Farmacoterapia per Depressione con Aggressività, Ansia Sociale e Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Raccomandazione Principale
Gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) rappresentano la terapia farmacologica di prima linea per questo paziente con comorbidità multiple, con escitalopram o sertralina come agenti preferiti per il loro profilo di efficacia e tollerabilità superiore. 1, 2
Algoritmo Terapeutico Strutturato
Prima Linea: SSRI
Iniziare con:
- Sertralina 25-50 mg/die oppure Escitalopram 5-10 mg/die 2, 3, 4
- La sertralina è approvata dalla FDA per depressione maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo d'ansia sociale e disturbo da stress post-traumatico 4
- L'escitalopram ha il minor effetto sugli isoenzimi CYP450, riducendo il rischio di interazioni farmacologiche 3
Titolazione:
- Aumentare la sertralina di 25-50 mg ogni 1-2 settimane fino a 50-200 mg/die 2, 4
- Aumentare l'escitalopram di 5-10 mg ogni 1-2 settimane fino a 10-20 mg/die 2
- Non modificare la dose a intervalli inferiori a 1 settimana (emivita di 24 ore) 4
Timeline di Risposta:
- Miglioramento statisticamente significativo entro 2 settimane 2
- Miglioramento clinicamente significativo entro 6 settimane 2
- Beneficio massimo a 12 settimane o oltre 1, 2
- Per il DOC specificamente: valutare l'efficacia dopo 8-12 settimane di trattamento a dose terapeutica 1
Considerazioni Specifiche per le Comorbidità
Disturbo Ossessivo-Compulsivo:
- Gli SSRI richiedono dosi più elevate per il DOC rispetto alla depressione 1
- Dose target: 50-200 mg/die di sertralina 1, 4
- La clomipramina ha efficacia equivalente ma profilo di sicurezza inferiore (cardiotossicità, effetti anticolinergici) 1
Ansia Sociale:
- Escitalopram e sertralina sono raccomandati come agenti di prima scelta dalle linee guida giapponesi 1
- Raccomandazione debole con evidenza di bassa certezza (GRADE 2C) 1
Aggressività:
- Gli SSRI modulano la trasmissione serotoninergica coinvolta nell'aggressività e nel comportamento impulsivo 5, 6
- Riducono significativamente l'ideazione suicidaria e l'impulsività 7
Seconda Linea: SNRI
Se gli SSRI sono inefficaci o non tollerati:
- Venlafaxina a rilascio prolungato 75-225 mg/die 1, 2
- Efficace per disturbo d'ansia generalizzato, ansia sociale e disturbo di panico 2
- Richiede monitoraggio della pressione arteriosa (rischio di ipertensione sostenuta) 2
- Titolazione graduale necessaria per minimizzare gli effetti collaterali 2
Strategia in Caso di Risposta Inadeguata
Dopo 8-12 settimane a dose terapeutica senza risposta adeguata:
Passare a un SSRI diverso (es. da sertralina a escitalopram o viceversa) 1, 2
Aumentare la dose oltre il massimo raccomandato (con monitoraggio attento) 1
Passare a venlafaxina (SNRI) 1
Augmentation con antipsicotici (per DOC resistente):
Augmentation con clomipramina (per DOC resistente):
Agenti glutammatergici (per DOC resistente):
Terapia Combinata con Psicoterapia
La combinazione di SSRI con CBT è superiore alla monoterapia:
- La CBT specifica per DOC (esposizione con prevenzione della risposta) ha dimensioni dell'effetto maggiori rispetto all'augmentation con risperidone 1
- Per l'ansia sociale: CBT individuale basata sul modello di Clark e Wells o Heimberg 1
- 12-20 sessioni strutturate di CBT per disturbo d'ansia generalizzato (Hedges g = 1.01) 2
- La CBT auto-guidata con supporto professionale è un'alternativa valida se la CBT faccia a faccia non è disponibile 1
Monitoraggio e Gestione degli Effetti Collaterali
Effetti collaterali comuni degli SSRI:
- Nausea, disfunzione sessuale, cefalea, insonnia, bocca secca, diarrea, sonnolenza 2
- La maggior parte emerge nelle prime settimane e si risolve con il trattamento continuato 2, 3
- L'ansia o agitazione iniziale può verificarsi ma tipicamente si risolve entro 1-2 settimane 2, 3
Valutazione della risposta:
- A 4 settimane e 8 settimane utilizzando scale standardizzate (Y-BOCS per DOC, HAM-A per ansia) 2, 3
- Monitorare sollievo dei sintomi, effetti collaterali, eventi avversi e soddisfazione del paziente 3
Monitoraggio per ideazione suicidaria:
- Particolarmente nei primi mesi e dopo aggiustamenti di dose 2
- Rischio pooled difference 0.7% vs placebo (NNH = 143) 2
Durata del Trattamento
Fase di mantenimento:
- Minimo 12-24 mesi dopo remissione per DOC 1
- Trattamento più lungo spesso necessario per rischio di ricaduta 1
- Per primo episodio di ansia/depressione: almeno 4-12 mesi dopo remissione dei sintomi 3
- Per disturbi ricorrenti: trattamento a lungo termine o indefinito può essere benefico 3
Sospensione:
- Mai interrompere bruscamente - scalare gradualmente per evitare sindrome da sospensione (vertigini, parestesie, ansia, irritabilità) 3
- Particolare attenzione con SSRI a emivita breve 2
- Paroxetina ha rischio più elevato di sindrome da sospensione 1, 3
Farmaci da Evitare o Usare con Cautela
Paroxetina:
- Maggiori tassi di effetti avversi 3
- Rischio aumentato di ideazione suicidaria rispetto ad altri SSRI 3
- Proprietà anticolinergiche significative 3
- Sintomi da sospensione più marcati 1
Fluoxetina:
- Emivita molto lunga e interazioni estese con CYP2D6 3
- Può essere problematica in pazienti con politerapia 3
Benzodiazepine:
- Solo come seconda linea per ansia sociale (alprazolam, bromazepam, clonazepam) 1
- Rischio di dipendenza e tolleranza 8
Antidepressivi triciclici:
- Profilo rischio-beneficio sfavorevole, particolare tossicità cardiaca 2
Beta-bloccanti (atenololo, propranololo):
Insidie Cliniche da Evitare
Non abbandonare prematuramente il trattamento - la risposta completa può richiedere 12+ settimane 2
Non aumentare le dosi troppo rapidamente - permettere 1-2 settimane tra gli aumenti per valutare tollerabilità 2
Non sottodosare nel DOC - richiede dosi più elevate rispetto alla depressione 1
Non ignorare la necessità di CBT - la combinazione è superiore alla monoterapia farmacologica 1, 2
Attenzione alle interazioni farmacologiche - particolarmente con combinazioni SSRI + clomipramina 1
Monitorare attentamente l'augmentation con antipsicotici - rischio di aumento di peso e disregolazione metabolica 1