Acido Valproico vs Carbamazepina per il Disturbo Bipolare nell'Adulto
Raccomandazione Principale
L'acido valproico è superiore alla carbamazepina come trattamento di mantenimento del disturbo bipolare negli adulti, con evidenze più robuste di efficacia e un profilo di tollerabilità più favorevole. 1, 2, 3
Razionale Basato sulle Evidenze
Efficacia nel Trattamento Acuto e di Mantenimento
Il valproato è raccomandato come trattamento di prima linea per la mania acuta e la terapia di mantenimento dall'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, insieme al litio e agli antipsicotici atipici 1
Il valproato ha dimostrato tassi di risposta del 53% negli episodi maniacali e misti, significativamente superiori alla carbamazepina (38%) negli studi pediatrici e adolescenziali, con risultati estrapolabili alla popolazione adulta 1
La carbamazepina ha evidenze sostanzialmente più deboli, senza studi controllati per la mania acuta e con efficacia basata principalmente su studi open-label, case report e revisioni retrospettive piuttosto che trial randomizzati controllati 1
Evidenze di Superiorità del Valproato
Il valproato è più efficace del placebo nel prevenire il ritiro dallo studio per qualsiasi episodio dell'umore (RR 0.68,95% CI 0.49-0.93; NNTB 8) 2
Il valproato ha dimostrato efficacia protettiva simile al litio nella prevenzione di nuovi episodi (OR 1.20, CI 0.81-1.79; p = 0.36), ma con un profilo di tollerabilità diverso 2, 3
Il valproato è associato a minori abbandoni del trattamento rispetto al placebo (RR 0.82,95% CI 0.71-0.95) e al litio (RR 0.87,95% CI 0.77-0.98) 2
Considerazioni sulla Carbamazepina
La carbamazepina può essere considerata in combinazione con il valproato per pazienti refrattari alla monoterapia, con evidenze di possibile sinergia farmacodinamica 4, 5
La combinazione valproato-carbamazepina è generalmente ben tollerata e può essere efficace in pazienti bipolari che non hanno risposto alla monoterapia con anticonvulsivanti, con 12 su 12 pazienti bipolari che hanno mostrato risposta da moderata a marcata 5
Attenzione alle interazioni farmacocinetiche: la carbamazepina riduce i livelli sierici del 17% mentre l'epossido della carbamazepina aumenta del 45% con la co-somministrazione di valproato 6
Algoritmo Decisionale Clinico
Prima Linea: Valproato in Monoterapia
Iniziare con valproato 125 mg due volte al giorno, titolare fino a livelli terapeutici (40-90 mcg/mL) 1
Condurre trial sistematici di 6-8 settimane a dosi adeguate prima di concludere inefficacia 1
Monitoraggio basale: test di funzionalità epatica, emocromo completo, test di gravidanza nelle donne 1
Monitoraggio continuo: livelli sierici del farmaco, funzione epatica, indici ematologici ogni 3-6 mesi 1
Seconda Linea: Terapia Combinata
Se il valproato in monoterapia è insufficiente, considerare l'aggiunta di un antipsicotico atipico (quetiapina, olanzapina, aripiprazolo) piuttosto che carbamazepina 1, 2
La combinazione valproato più litio è più efficace della monoterapia con valproato (RR 0.78,95% CI 0.63-0.96) 2
La combinazione valproato-carbamazepina è riservata a casi refrattari con risposta inadeguata ad altre combinazioni 4, 5
Terza Linea: Carbamazepina
- La carbamazepina come monoterapia è considerata solo quando valproato, litio e antipsicotici atipici sono controindicati o non tollerati 1
Profilo di Tollerabilità
Vantaggi del Valproato
Il valproato è associato a maggiore sedazione e infezioni rispetto al litio, ma evita la poliuria, la sete aumentata e l'enuresi tipiche del litio 2
Il valproato non causa sedazione significativa come caratteristica primaria, rendendolo superiore quando la sedazione è una preoccupazione principale 1
Svantaggi del Valproato
Il valproato è associato a aumento di peso e rischio di sindrome dell'ovaio policistico nelle donne, richiedendo counseling proattivo sulla gestione del peso 1
Monitoraggio epatico essenziale: il valproato può causare epatotossicità, particolarmente nei primi 6 mesi di trattamento 1, 6
Considerazioni sulla Carbamazepina
La carbamazepina ha interazioni farmacologiche significative, inclusa l'induzione enzimatica che riduce l'efficacia dei contraccettivi ormonali 6
La rifampicina aumenta la clearance orale del valproato del 40%, richiedendo aggiustamenti posologici quando co-somministrata 6
Insidie Comuni da Evitare
Non interrompere prematuramente la terapia di mantenimento: oltre il 90% dei pazienti non aderenti al trattamento con stabilizzatori dell'umore ha recidive, rispetto al 37.5% dei pazienti aderenti 1
La terapia di mantenimento deve continuare per almeno 12-24 mesi dopo l'episodio acuto, con alcuni pazienti che richiedono trattamento a vita 1, 2
Non utilizzare la carbamazepina come prima scelta senza aver tentato valproato, litio o antipsicotici atipici, data la base di evidenze più debole 1
Monitorare attentamente le interazioni farmacologiche quando si combinano valproato e carbamazepina, con particolare attenzione ai livelli sierici di entrambi i farmaci 6, 5
Considerazioni Speciali per Popolazioni Specifiche
Donne in Età Fertile
Il valproato richiede test di gravidanza basale e counseling contraccettivo rigoroso per il rischio teratogeno 1
Monitorare per sindrome dell'ovaio policistico nelle donne trattate con valproato 1
Pazienti con Ciclicità Rapida
Il valproato ha mostrato tassi di risposta più elevati rispetto al litio (53% vs 38%) in pazienti con episodi misti, che sono comuni nella ciclicità rapida 1
La combinazione valproato-carbamazepina può avere effetti sinergici in pazienti con ciclicità rapida refrattari alla monoterapia 4