What is the treatment protocol for focal seizures?

Protocolo de Tratamento para Crises Convulsivas Focais

Manejo Agudo Inicial

Para crises convulsivas focais agudas, administre uma benzodiazepina IV (lorazepam preferível ao diazepam) seguida de medicação antiepiléptica de segunda linha (levetiracetam, valproato ou fosfenitoína), com escolha baseada no perfil cardiovascular e comorbidades do paciente. 1

Estabilização Imediata

• Estabeleça via aérea, respiração e circulação com oxigênio de alto fluxo 1
• Verifique glicemia capilar imediatamente para excluir hipoglicemia 1
• Posicione o paciente em decúbito lateral para prevenir aspiração 1
• Obtenha acesso vascular ou intraósseo para administração de medicamentos 1

Tratamento Farmacológico Agudo

Sem acesso IV disponível:

• Administre diazepam retal 1, 2
• Fenobarbital IM pode ser considerado quando diazepam retal não é possível 1, 2

Com acesso IV disponível:

• Administre benzodiazepina IV: lorazepam é preferível ao diazepam 1, 2
• Seguido por agente de segunda linha com eficácia similar (45-47% de cessação de crises em 60 minutos) 1:
  • Fosfenitoína: 18-20 mg/kg IV durante 20 minutos 1
  • Levetiracetam: 20-60 mg/kg IV (tipicamente 1000-3000 mg em adultos) 1
  • Valproato: 20-40 mg/kg IV (tipicamente 30 mg/kg a 5 mg/kg/minuto) 1

Considerações para escolha do agente de segunda linha:

• Valproato tem menor incidência de hipotensão (1,6%) comparado à fosfenitoína (3,2%) 1
• Levetiracetam é preferível em pacientes com problemas cardíacos devido ao menor risco cardiovascular 1

Status Epilepticus Refratário

• Se as crises continuarem após benzodiazepinas e agentes de segunda linha, administre fenobarbital IV ou fenitoína IV 1
• Considere intubação endotraqueal com sequência rápida (necessária em aproximadamente 16-26% dos pacientes) 1

Tratamento de Longo Prazo

Para epilepsia focal crônica, inicie monoterapia com carbamazepina, oxcarbazepina ou lamotrigina como primeira linha, com levetiracetam como alternativa se não houver história psiquiátrica. 2, 3

Monoterapia Inicial em Adultos

Medicamentos de primeira linha com evidência Nível A: 4, 3, 5

• Carbamazepina: 200 mg duas vezes ao dia inicialmente, preferida para crises focais 2, 6
• Oxcarbazepina: 600 mg/dia dividido em duas doses, aumentando 300 mg a cada 3 dias até 1200 mg/dia 7, 3
• Lamotrigina: eficácia igual com melhor tolerabilidade que medicamentos antigos 4, 3
• Levetiracetam: considere se não houver história de transtorno psiquiátrico 3

Terapia Adjuvante

• Fosfenitoína, levetiracetam ou valproato podem ser usados com eficácia similar 1
• Treze medicamentos antiepilépticos têm dados disponíveis para tratamento adjuvante sem diferença óbvia em eficácia 5
• Evite combinações com interações farmacocinéticas desfavoráveis 4

Decisão de Iniciar Tratamento

• NÃO prescreva rotineiramente medicamentos antiepilépticos após primeira crise não provocada 1, 2
• Considere fortemente o tratamento após 2 crises não provocadas ou após 1 crise não provocada durante o sono com atividade epileptiforme no EEG ou lesão estrutural na RM 3

Descontinuação do Tratamento

• Considere descontinuação após 2 anos sem crises, levando em conta fatores clínicos, sociais e pessoais 1, 2

Considerações Especiais

Pacientes Pediátricos (2-16 anos)

• Terapia adjuvante: Inicie com 8-10 mg/kg/dia de oxcarbazepina (não exceder 600 mg/dia), dividido em duas doses 7
• Dose alvo de manutenção baseada no peso: 20-29 kg = 900 mg/dia; 29,1-39 kg = 1200 mg/dia; >39 kg = 1800 mg/dia 7
• Crianças de 2-4 anos podem necessitar até o dobro da dose por peso corporal comparado a adultos 7

Pacientes com Insuficiência Renal

• Inicie oxcarbazepina com metade da dose usual (300 mg/dia) se clearance de creatinina <30 mL/min 7

Mulheres em Idade Fértil

• Evite valproato devido à teratogenicidade 2, 6

Comorbidades Cardiovasculares

• Evite medicamentos indutores do citocromo P450 (carbamazepina, fenitoína) pois causam hiperlipidemia e aceleram metabolismo de medicamentos cardiovasculares 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• NÃO restrinja a pessoa durante uma crise 1
• NÃO coloque nada na boca do paciente durante uma crise 1
• NÃO atrase o tratamento do status epilepticus, pois aumenta a mortalidade 1
• NÃO use politerapia quando possível para minimizar efeitos adversos 2, 6
• NÃO ignore status epilepticus não convulsivo em pacientes com alteração persistente do estado mental 1
• NÃO prescreva profilaxia primária de crises após primeira crise não provocada, a menos que haja alto risco de recorrência 2, 3

Documentação Clínica Importante

• Documente direção do giro cefálico e desvio ocular durante as crises, pois frequentemente indicam origem contralateral ao movimento 1
• Investigue e trate causas subjacentes (infecção, anormalidades metabólicas, trauma, AVC) após uma crise 1