Ventilação Mecânica: Indicações e Configurações
Para pacientes com insuficiência respiratória aguda, a ventilação mecânica deve ser iniciada quando houver hipoxemia refratária (PaO2 < 60 mmHg apesar de oxigênio suplementar), taquipneia grave (> 35-40 respirações/min), uso de musculatura acessória, ou alteração do estado mental, utilizando volumes correntes baixos de 4-8 mL/kg de peso corporal predito e pressão de platô ≤ 30 cmH2O. 1
Indicações para Intubação e Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica está indicada nas seguintes situações específicas:
- Hipoxemia refratária: PaO2 < 60 mmHg apesar de oxigênio suplementar em alto fluxo 1
- Taquipneia grave: Frequência respiratória > 35-40 respirações/minuto 1
- Falência muscular respiratória: Uso de musculatura acessória, capacidade vital < 15 mL/kg 1
- Alteração do estado mental: Incapacidade de proteger as vias aéreas 1
- Parada respiratória aguda 1
Abordagem Inicial Não-Invasiva
Antes da intubação, considere suporte não-invasivo em pacientes menos graves:
- Oxigênio de alto fluxo por cânula nasal (HFNC) é superior à ventilação não-invasiva (VNI) com máscara facial em pacientes com PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, reduzindo taxas de intubação e mortalidade em 90 dias 1
- VNI com capacete pode ser considerada em pacientes selecionados com SDRA, mostrando redução nas taxas de intubação e mortalidade comparado à máscara facial 1
- Evite VNI em SDRA relacionada à sepse devido às altas taxas de falha e risco de atraso na intubação 1
Armadilha crítica: A VNI falha frequentemente em SDRA (taxa de sucesso de apenas 15-20% em doença grave). Não atrase a intubação em pacientes com hipoxemia grave, alteração do estado mental ou secreções respiratórias abundantes. 1
Configurações Iniciais da Ventilação Mecânica
Via de Intubação e Modo Ventilatório
- Intubação orotraqueal é preferível à nasotraqueal devido ao menor risco de sinusite nosocomial e pneumonia associada ao ventilador 1
- Inicie com ventilação controlada por volume no modo assistido-controlado, que fornece suporte ventilatório completo e garante frequência respiratória de backup 1, 2
Parâmetros Ventilatórios Protetores
Para TODOS os pacientes com SDRA, use estratégia ventilatória protetora pulmonar:
- Volume corrente: 4-8 mL/kg de peso corporal predito (alvo de 6 mL/kg) 1, 2, 3
- Pressão de platô: ≤ 30 cmH2O (ou ≤ 28 cmH2O na ausência de medidas de pressão transpulmonar) 1, 2
- Cálculo do peso corporal predito (NUNCA use peso real):
- Homens: 50 + 2,3 × (altura em polegadas - 60)
- Mulheres: 45,5 + 2,3 × (altura em polegadas - 60) 2
Oxigenação e PEEP
- Alvo de saturação: 88-92% (aproximadamente PaO2 de 60 mmHg) 1
- FiO2: Idealmente < 0,60 para evitar toxicidade por oxigênio 1
- PEEP mais alta é recomendada condicionalmente para SDRA moderada a grave para prevenir colapso alveolar cíclico 1
- Manobras de recrutamento podem ser consideradas em SDRA moderada a grave, embora a evidência seja de baixa confiança 1
Ventilação Minuto e PCO2
- Volume minuto alvo: 6-8 mL/kg de peso corporal ideal 3
- PCO2 alvo: 35-45 mmHg em pulmões saudáveis; hipercapnia permissiva (PCO2 mais alta) é aceitável em SDRA desde que o pH arterial > 7,20 3
- Frequência respiratória: Ajuste para atingir ventilação minuto adequada, geralmente iniciando com 12-20 respirações/min 3
Terapias Adjuvantes em SDRA
SDRA Grave (PaO2/FiO2 < 100 mmHg)
Para SDRA grave, implemente as seguintes intervenções:
- Posição prona por > 12 horas/dia (recomendação forte com confiança moderada nos efeitos) 1
- Bloqueadores neuromusculares devem ser considerados nas primeiras 48 horas em SDRA moderada a grave 1
- Posição semi-recumbente (cabeceira elevada 30-45°) para reduzir risco de aspiração 1
Estratégias a EVITAR
- NÃO use ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV) rotineiramente em SDRA moderada a grave (recomendação forte contra, alta confiança) 1, 2
- HFOV demonstrou aumento da mortalidade (RR 1,41) ou nenhum benefício em grandes estudos multicêntricos 2
- HFOV pode ser considerada APENAS como terapia de resgate em hipoxemia refratária quando a ventilação protetora convencional falhou 2
Monitorização e Ajustes
Parâmetros Essenciais a Monitorar
- Gasometria arterial: Verificar após iniciar oxigênio suplementar para garantir oxigenação adequada sem retenção de CO2 ou piora da acidose 1
- Pressão de platô: Medir durante pausa inspiratória para garantir ≤ 30 cmH2O 1
- Driving pressure (pressão de platô - PEEP): Valores mais baixos associados a melhor sobrevida 1
- Considere medição de pressão esofágica para avaliar pressão transpulmonar e otimizar PEEP em casos complexos 1, 4
Transição para Ventilação Parcial
- Reduza sedação e considere modos de suporte parcial quando houver melhora nas trocas gasosas, mecânica respiratória e estado hemodinâmico 1
- Considere desmame quando: PaO2/FiO2 > 200 mmHg e PEEP < 10 cmH2O 1
- Testes de respiração espontânea diários e avaliação protocolizada da prontidão para extubação melhoram os desfechos 5
Considerações Especiais
Estratégia Conservadora de Fluidos
- Restrição hídrica judiciosa melhora a fisiologia e pode reduzir a duração da ventilação mecânica em pacientes com SDRA estabelecida 1, 5
- Em pacientes hipooncóticos com lesão pulmonar, albumina combinada com furosemida pode melhorar a fisiologia 1
ECMO como Terapia de Resgate
- Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) deve ser considerada em SDRA grave refratária à ventilação protetora pulmonar, embora evidências definitivas ainda sejam necessárias 1
Ventilação Protetora em Não-SDRA
Evidências emergentes sugerem que estratégias de ventilação protetora pulmonar podem beneficiar pacientes SEM SDRA para prevenir lesão pulmonar induzida pelo ventilador, embora a evidência seja menos conclusiva 6, 5
Armadilha crítica: Pacientes respirando espontaneamente com insuficiência respiratória aguda podem desenvolver lesão pulmonar auto-infligida devido a grandes volumes correntes e oscilações de pressão transpulmonar. Considere intubação precoce e ventilação protetora como terapia profilática, não apenas de suporte. 6