Risperidone vs Olanzapina per la Depressione: Raccomandazione Basata sull'Evidenza
Raccomandazione Primaria
Per la depressione maggiore resistente al trattamento, sia risperidone che olanzapina dimostrano efficacia equivalente come terapia aggiuntiva agli antidepressivi, ma olanzapina presenta un profilo di efficacia leggermente superiore sui sintomi depressivi e negativi, mentre risperidone ha un profilo metabolico più favorevole con minor aumento ponderale. 1, 2, 3
Algoritmo Decisionale per la Selezione del Farmaco
Quando Scegliere Olanzapina
Olanzapina (in combinazione con fluoxetina) è raccomandata come opzione di prima linea per la depressione bipolare secondo le linee guida dell'American College of Physicians 4
Per la depressione maggiore con caratteristiche psicotiche, olanzapina dimostra efficacia equivalente a risperidone nel migliorare sia i sintomi depressivi che psicotici quando aggiunta agli SSRI/SNRI 2
Olanzapina mostra efficacia superiore sui sintomi negativi e depressivi rispetto a risperidone in studi comparativi diretti a 28 settimane (p < 0.05) 3
Il numero necessario da trattare (NNT) per la remissione con olanzapina/fluoxetina è 19, mentre per risperidone è 9, indicando maggiore efficacia di risperidone sulla remissione 1
Quando Scegliere Risperidone
Risperidone presenta il miglior profilo di efficacia sulla remissione con OR 2.37 (95% CI, 1.31-4.30) e NNT di 9, superiore a olanzapina/fluoxetina 1
Risperidone causa significativamente meno aumento ponderale rispetto a olanzapina, un vantaggio critico per la qualità di vita a lungo termine 3
Risperidone ha minore incidenza di effetti anticolinergici (bocca secca, costipazione) rispetto a olanzapina 5
Risperidone a 2 mg/die è efficace per la depressione con caratteristiche psicotiche quando combinato con stabilizzatori dell'umore 6
Profilo di Efficacia Comparativa
Efficacia sui Sintomi Depressivi
Entrambi i farmaci producono effetti statisticamente significativi sulla gravità della depressione con dimensioni dell'effetto moderate: aripiprazole, quetiapina e risperidone mostrano g = 0.26-0.48, con differenza media di 2.69 punti sulla Montgomery-Asberg Depression Rating Scale 1
In uno studio comparativo diretto a 8 settimane, tutti e tre gli antipsicotici atipici (risperidone, quetiapine, olanzapina) hanno migliorato significativamente (P < 0.001) sia i sintomi depressivi che psicotici senza differenze statisticamente significative tra i gruppi 2
Olanzapina dimostra efficacia superiore nel trattamento dei sintomi depressivi in pazienti con schizofrenia rispetto a aloperidolo, con benefici anche sulla sintomatologia depressiva in disturbi dell'umore 5, 7
Efficacia sulla Remissione e Risposta
Risperidone mostra l'odds ratio più elevato per la remissione (OR 2.37) rispetto a olanzapina/fluoxetina (OR 1.42), aripiprazole (OR 2.01) e quetiapina (OR 1.79) 1
Olanzapina/fluoxetina non ha raggiunto significatività statistica sui tassi di risposta (OR 1.30,95% CI 0.87-1.93), mentre risperidone sì (OR 1.83,95% CI 1.16-2.88; NNT 8) 1
Olanzapina ha dimostrato tassi di risposta superiori a lungo termine con maggiore proporzione di pazienti che mantengono la risposta a 28 settimane rispetto a risperidone secondo curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier 3
Profilo di Sicurezza e Tollerabilità
Eventi Avversi Metabolici
Olanzapina causa aumento ponderale significativamente maggiore rispetto a risperidone, con incremento statisticamente significativo (P > 0.01) a 8 settimane 2
Olanzapina è associata a maggiore aumento ponderale, aumento dell'appetito e bocca secca rispetto a risperidone in studi comparativi diretti 5
Entrambi i farmaci richiedono monitoraggio metabolico basale includendo BMI, circonferenza vita, pressione arteriosa, glicemia a digiuno e profilo lipidico 6
Il monitoraggio di follow-up deve includere BMI mensile per 3 mesi poi trimestrale, e pressione arteriosa, glucosio, lipidi a 3 mesi poi annualmente 6
Eventi Avversi Extrapiramidali
Risperidone causa incidenza significativamente maggiore di sintomi extrapiramidali rispetto a olanzapina (p < 0.05) 3
Risperidone è associato a iperprolattinemia e disfunzione sessuale significativamente maggiori rispetto a olanzapina 3
Olanzapina non è associata a iperprolattinemia clinicamente significativa come risperidone 5
Altri Eventi Avversi
Olanzapina causa sonnolenza, vertigini ed effetti anticolinergici (costipazione, bocca secca) come eventi avversi più comuni 5
Risperidone presenta antagonismo α-noradrenergico significativo che può contribuire ai suoi effetti terapeutici ma anche a ipotensione ortostatica 4
Entrambi i farmaci sono stati associati ad acatisia, sedazione e risultati di laboratorio metabolici anomali negli studi di augmentation per depressione 1
Considerazioni sulla Qualità di Vita
Gli antipsicotici atipici per la depressione producono benefici nulli o molto piccoli sulle misure di funzionamento e qualità di vita, eccetto risperidone che ha mostrato effetto piccolo-moderato sulla qualità di vita (g = 0.49) 1
Olanzapina migliora la qualità di vita in pazienti con schizofrenia in misura maggiore rispetto a aloperidolo e sostanzialmente equivalente a risperidone 5
Insidie Comuni da Evitare
Non utilizzare antipsicotici in monoterapia per la depressione - devono sempre essere combinati con antidepressivi (SSRI/SNRI) o stabilizzatori dell'umore per evitare destabilizzazione dell'umore 4, 6
Non sottovalutare l'impatto metabolico a lungo termine - l'aumento ponderale con olanzapina può compromettere l'aderenza e la qualità di vita, richiedendo interventi proattivi di gestione del peso 6, 1
Non trascurare il monitoraggio della prolattina con risperidone - l'iperprolattinemia può causare disfunzione sessuale, amenorrea e riduzione della densità ossea 3
Non interrompere prematuramente il trattamento - sono necessarie 6-8 settimane a dosi adeguate prima di concludere inefficacia 6
Non ignorare le limitazioni dell'evidenza - i difetti nel disegno degli studi e nel reporting dei dati possono aver gonfiato i benefici apparenti e ridotto l'incidenza apparente di eventi avversi 1
Raccomandazione Finale Basata su Morbilità, Mortalità e Qualità di Vita
Per la pratica clinica reale, privilegiare risperidone (2 mg/die) come terapia aggiuntiva per la depressione resistente al trattamento quando la priorità è la remissione e il profilo metabolico favorevole, riservando olanzapina (10-15 mg/die) o la combinazione olanzapina/fluoxetina per la depressione bipolare o quando i sintomi negativi/depressivi sono predominanti e il paziente non ha fattori di rischio metabolici. 1, 2, 3