Tratamiento Antibiótico en Empiemas
Todos los pacientes con empiema deben recibir antibioticoterapia intravenosa inmediatamente al diagnóstico, sin esperar resultados de cultivos, ya que el retraso aumenta significativamente la morbimortalidad. 1, 2, 3
Selección Inicial de Antibióticos
Empiema Adquirido en la Comunidad
Piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas es la elección óptima de primera línea debido a su excelente penetración en el espacio pleural y cobertura de amplio espectro que incluye aerobios y anaerobios. 2, 3
Regímenes alternativos igualmente efectivos incluyen:
- Cefuroxima 1.5g IV tres veces al día + metronidazol 500mg IV tres veces al día (o 400mg oral tres veces al día) 1, 2, 3
- Meropenem 1g IV tres veces al día + metronidazol 500mg IV tres veces al día 1, 2, 3
- Penicilina benzatínica 1.2g IV cuatro veces al día + ciprofloxacino 400mg IV dos veces al día 1, 2
- Clindamicina 600-900mg IV tres veces al día como monoterapia, especialmente útil en pacientes alérgicos a penicilina ya que proporciona cobertura aerobia y anaerobia como agente único 1, 2, 3
Empiema Nosocomial
Requiere cobertura de espectro más amplio para organismos gramnegativos y patógenos resistentes:
- Piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas (primera elección) 2, 3
- Ceftazidima 2g IV tres veces al día 1, 2
- Meropenem 1g IV tres veces al día ± metronidazol 1, 2
Los antibióticos orales NO son apropiados como tratamiento inicial para empiema nosocomial. 2
Consideraciones Críticas de Cobertura
Cobertura Anaerobia Obligatoria
La cobertura anaerobia es absolutamente mandatoria en todos los casos de empiema, ya que los anaerobios coexisten frecuentemente con aerobios y su omisión se asocia con falla terapéutica. 1, 2, 3, 4 Los estudios demuestran que la duración prolongada de antibióticos anti-anaerobios se asocia con menores tasas de reingreso hospitalario. 4
Patógenos Comunes a Cubrir
Los regímenes deben cubrir:
- Streptococcus pneumoniae 1, 2
- Staphylococcus aureus 1, 2
- Haemophilus influenzae 1
- Organismos anaerobios 1, 2, 3
SARM (MRSA)
Si se sospecha o confirma SARM, agregar:
- Vancomicina 15mg/kg IV cada 8-12 horas (niveles valle objetivo 15-20mg/mL) 2
- Linezolid 600mg IV cada 12 horas (alternativa) 2
Antibióticos a Evitar
Los aminoglucósidos deben evitarse completamente, incluso para cobertura gramnegativa, debido a:
- Penetración pobre en el espacio pleural 1, 2, 3
- Inactivación por la acidosis del líquido pleural 1, 2, 3
Nunca administrar antibióticos directamente en el espacio pleural, ya que las penicilinas y cefalosporinas muestran buena penetración pleural por vía sistémica. 1
Ajuste Basado en Cultivos
Cuando los cultivos estén disponibles, ajustar la terapia antibiótica según sensibilidades y reducir a un agente único una vez conocidas las sensibilidades. 1, 2, 3 Sin embargo, una proporción significativa de aerobios y anaerobios pueden ser resistentes a penicilina, por lo que los beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas siguen siendo la elección preferida. 1
Transición a Terapia Oral
La transición a antibióticos orales solo debe ocurrir después de:
- Mejoría clínica demostrada 2
- Drenaje adecuado logrado 2
- Resolución de fiebre 2
- Mejoría del estado respiratorio 2
Regímenes Orales Recomendados
Para empiema adquirido en la comunidad después de mejoría con terapia IV:
- Amoxicilina-clavulanato 1g/125mg tres veces al día (primera elección) 1, 2
- Amoxicilina 1g tres veces al día + metronidazol 400mg tres veces al día 1, 2
- Clindamicina 300mg cuatro veces al día (preferida en alérgicos a penicilina) 1, 2
Duración del Tratamiento
Duración total de antibióticos: 2-4 semanas dependiendo de la respuesta clínica. 2, 3 Los datos sugieren que la duración total más prolongada de antibióticos se asocia con menores tasas de reingreso por empiema (mediana 17 días vs 13 días en grupo con reingreso). 4
Antibióticos orales al alta: 1-4 semanas, más prolongado si persiste enfermedad residual. 2
Importante: La duración de antibióticos IV no mostró asociación con diferencias en los resultados definidos, sugiriendo que la transición temprana a terapia oral puede ser apropiada una vez lograda mejoría clínica. 4
Monitoreo de Respuesta
Mejoría clínica esperada dentro de 48-72 horas, incluyendo:
- Resolución de fiebre 2, 3
- Mejoría del estado respiratorio 2, 3
- Disminución del recuento de leucocitos 2, 3
- Recuento de neutrófilos en líquido pleural <250/mm³ si se realiza muestreo repetido 2
Si no hay respuesta después de 7 días de drenaje y antibióticos, considerar consulta quirúrgica. 1, 3, 5
Trampas Comunes a Evitar
Errores críticos que aumentan morbimortalidad:
- Retrasar el inicio de antibióticos o drenaje aumenta significativamente la mortalidad 1, 2, 3
- Omitir cobertura anaerobia conduce a falla terapéutica 2, 3, 4
- Usar aminoglucósidos resulta en terapia inefectiva 1, 2, 3
- Selección inapropiada de antibióticos contribuye a la progresión de la infección pleural 1
- Colocación inadecuada del tubo torácico compromete la efectividad antibiótica 2
- No ajustar antibióticos según resultados de cultivos cuando estén disponibles 2
Manejo Multidisciplinario
Involucrar inmediatamente a especialista en medicina respiratoria o cirugía torácica, ya que la participación de especialistas reduce la mortalidad y mejora los resultados. 1, 3 El retraso en el drenaje con tubo torácico del espacio pleural probablemente se asocia con aumento de morbilidad, duración de estancia hospitalaria y puede conducir a aumento de mortalidad. 1