What is the recommended dietary management for pancreatitis and hepatic steatosis?

Manejo Dietario de Pancreatitis y Esteatosis Hepática

Pancreatitis Crónica

Los pacientes con pancreatitis crónica deben consumir una dieta balanceada con contenido normal de grasa (aproximadamente 30% de la energía total) combinada con terapia de reemplazo enzimático pancreático adecuado, sin restricción rutinaria de grasas. 1

Principios Dietéticos Fundamentales

• Distribución de macronutrientes: La grasa debe comprender 30-33% de la energía total, las proteínas 1.0-1.5 g/kg de peso corporal/día, y los carbohidratos aproximadamente 50% de las calorías totales 1, 2
• Ingesta energética total: 25-35 kcal/kg de peso corporal/día distribuidos en 5-6 comidas pequeñas al día en lugar de 3 comidas grandes 1, 2
• Este patrón de comidas frecuentes reduce la estimulación pancreática en cualquier momento único mientras mantiene una ingesta nutricional adecuada 2

Restricciones Dietéticas Específicas

• Evitar dietas muy altas en fibra ya que aumentan la flatulencia, el peso fecal y las pérdidas de grasa 1, 2
• La restricción de grasa solo es necesaria si los síntomas de esteatorrea persisten a pesar de la suplementación enzimática pancreática adecuada (mínimo 20,000-50,000 PhU de lipasa con las comidas principales) y exclusión de sobrecrecimiento bacteriano 1, 2
• No continuar con las restricciones de grasa obsoletas que históricamente se recomendaban pero ahora están contraindicadas 1, 2

Terapia de Reemplazo Enzimático Pancreático

• Aproximadamente 80% de los pacientes pueden manejarse adecuadamente con alimentos normales suplementados solo con enzimas pancreáticas 1
• Dosis mínima: 20,000-50,000 PhU de lipasa con las comidas principales, la mitad de esa dosis con los refrigerios 2
• Tomar las enzimas al comienzo de las comidas o distribuidas durante la comida 2
• Usar microesferas con recubrimiento entérico sensibles al pH (preferiblemente mini-microesferas de 1.0-1.2 mm) que protegen las enzimas de la acidez gástrica 2

Suplementación Nutricional

• Solo 10-15% de los pacientes requieren suplementos nutricionales orales cuando las metas calóricas y proteicas no pueden alcanzarse mediante comidas regulares, asesoramiento y terapia enzimática 1, 2
• Si la malabsorción persiste a pesar de la suplementación enzimática adecuada, considerar suplementos nutricionales orales con triglicéridos de cadena media (MCT) 2

Monitoreo de Micronutrientes

• Evaluar deficiencias de vitaminas A, D, E y K al menos cada 12 meses, ya que las manifestaciones clínicas representan una presentación tardía 1, 2
• La deficiencia de vitamina D es particularmente común (58-78% de los pacientes) y requiere monitoreo con suplementación de 38 μg (1520 UI)/día por vía oral o 15,000 μg (600,000 UI) por vía intramuscular 1, 2
• Monitorear y suplementar tiamina, magnesio, hierro, selenio y zinc si se detectan deficiencias 2

Pancreatitis Aguda

• Comenzar una dieta oral blanda baja en grasa tan pronto como el paciente sienta hambre o dentro de las 24 horas, independientemente de los niveles séricos de lipasa 2, 3
• Si la alimentación oral no se tolera, usar nutrición enteral (vía sonda nasogástrica o nasoenteral) en lugar de nutrición parenteral, ya que la alimentación enteral reduce la necrosis pancreática infectada y otras complicaciones 2, 3
• En pancreatitis leve a moderada no se requiere soporte nutricional agresivo (enteral o parenteral) 4
• En pancreatitis severa, el soporte nutricional es esencial y debe iniciarse tempranamente 4

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Esteatosis Hepática (NAFLD)

Los pacientes con esteatosis hepática deben seguir patrones dietéticos tradicionales como la dieta mediterránea, que se compone principalmente de alimentos de origen vegetal, con consumo limitado de carnes rojas y alimentos procesados. 4

Cinco Recomendaciones Dietéticas Clave

1. Seguir Patrones Dietéticos Tradicionales (Dieta Mediterránea)

• Consumir una dieta compuesta principalmente de alimentos de origen vegetal: legumbres, verduras y frutas 4
• Consumir pequeñas cantidades de carne, especialmente carne roja 4
• Esta recomendación tiene un grado de evidencia B basado en 1 ensayo longitudinal, 1 estudio de casos y controles, y 3 ensayos controlados aleatorizados 4

2. Limitar el Consumo Excesivo de Fructosa

• Evitar alimentos altamente procesados que contengan fructosa añadida, incluyendo los ingredientes "jarabe de maíz alto en fructosa" y "jarabe de glucosa-fructosa" 4
• Evitar bebidas endulzadas 4
• La fructosa es prevalente en alimentos altamente procesados y ofrece un valor nutricional insignificante, y se ha relacionado con mayor incidencia y severidad de NAFLD 4
• Grado de evidencia: B 4

3. Reemplazar Grasas Saturadas con PUFAs y MUFAs

• Consumir pescado 2-3 veces por semana, especialmente pescado graso como salmón, sardinas, trucha, atún, caballa o arenque 4
• Usar aceite de oliva extra virgen como la principal grasa añadida, especialmente para aderezar ensaladas y verduras 4
• Consumir nueces y semillas como refrigerios diariamente 4
• Los PUFAs (especialmente ácidos grasos omega-3) y MUFAs están vinculados con menor incidencia y severidad de NAFLD y factores de riesgo asociados, especialmente cuando se usan como reemplazos de grasas saturadas 4
• Grado de evidencia: B 4

4. Aumentar el Consumo de Alimentos Altos en Fibra

• Comer verduras con todas las comidas principales, asegurando que compongan la mayoría del plato, y elegir una variedad de colores 4
• Elegir variedades integrales de panes y cereales 4
• Consumir legumbres 2-3 veces por semana en lugar de carne 4
• Consumir frutas frescas diariamente 4
• Consumir nueces y semillas como refrigerios diariamente 4
• Reemplazar alimentos procesados, comida rápida, productos de panadería comercial y dulces con alimentos no procesados altos en fibra 4
• Estos alimentos de origen vegetal son altos en fibra y densos en nutrientes, por lo que deben formar la mayoría de la dieta 4

5. Evitar el Consumo Excesivo de Alcohol

• El consumo excesivo de alcohol debe evitarse para prevenir la progresión de NAFLD 4

Pérdida de Peso

• Una reducción del peso corporal del 3-5% puede mejorar la esteatosis hepática, pero se necesita una pérdida de peso más significativa (5-10% del peso corporal) para reducir la inflamación hepática 4
• Las modificaciones del estilo de vida son la piedra angular de la terapia, siendo la pérdida de peso el único tratamiento actualmente comprobado para NAFLD 4

Consideraciones Importantes

• Muchos de los beneficios probablemente resultan del efecto colectivo de los patrones dietéticos en lugar de nutrientes individuales 4
• La farmacoterapia efectiva para NAFLD es limitada; tanto la pioglitazona como la vitamina E mejoran la esteatohepatitis en pacientes no diabéticos con NASH comprobado por biopsia, pero la eficacia y seguridad a largo plazo con ambos agentes son insuficientes 4

Advertencias Críticas

• No usar agonistas del receptor GLP-1 para pérdida de peso en pacientes con antecedentes de pancreatitis, ya que estos medicamentos se han asociado directamente con el desencadenamiento de episodios de pancreatitis aguda 5
• La evaluación nutricional no debe basarse únicamente en el IMC, ya que no detecta sarcopenia en pacientes obesos con pancreatitis crónica 1, 2