What is the management approach for a pregnant patient at 34 weeks gestation with severe aortic insufficiency and discrepant blood pressure readings between arms?

Sospecha de Disección Aórtica en Embarazada con Insuficiencia Aórtica Grave

La presencia de presión arterial discrepante entre ambos brazos en una embarazada de 34 semanas con insuficiencia aórtica grave debe considerarse disección aórtica hasta que se demuestre lo contrario, requiriendo evaluación urgente con ecocardiografía transesofágica o resonancia magnética sin gadolinio, control estricto de presión arterial con betabloqueadores, y preparación para cesárea urgente seguida de reparación aórtica si se confirma disección tipo A. 1, 2

Sospecha Diagnóstica

Disección aórtica aguda es la principal sospecha clínica en este escenario:

• Una diferencia de presión arterial >20 mmHg entre ambos brazos es un signo clínico significativo de disección aórtica y debe impulsar evaluación inmediata, especialmente cuando se combina con otras características clínicas de disección 2
• Las embarazadas con insuficiencia aórtica grave tienen riesgo aumentado de complicaciones aórticas, particularmente en el tercer trimestre y período periparto 1
• La disección aórtica representa aproximadamente el 50% de las disecciones y rupturas aórticas en mujeres menores de 40 años asociadas con embarazo 1

Coartación aórtica es el diagnóstico diferencial importante:

• La coartación no operada presenta hipertensión en extremidades superiores con presión baja en segmento distal 1
• Sin embargo, en coartación típicamente ambos brazos tienen presión elevada, a diferencia de la discrepancia unilateral que sugiere disección 1

Abordaje Diagnóstico Urgente

Evaluación Inmediata

Medición de presión arterial:

• Medir presión arterial en ambos brazos simultáneamente o secuencialmente 2
• Utilizar el brazo con presión más alta para monitoreo subsecuente 2
• Colocar línea arterial en arteria radial derecha si la paciente está inestable 2

Estudios de imagen prioritarios:

• Ecocardiografía transesofágica es la modalidad de elección para evaluación urgente en embarazo, evitando radiación ionizante 1
• Resonancia magnética sin gadolinio es recomendada sobre tomografía computarizada para evitar exposición a radiación ionizante tanto para madre como feto 1
• La tomografía está contraindicada por la dosis de radiación 1
• Ecocardiografía mensual o bimensual de dimensiones aórticas ascendentes está indicada hasta el parto en pacientes con dilatación aórtica conocida 1

Evaluación Hemodinámica

• Evaluar función ventricular izquierda, dado que el riesgo de complicaciones es alto cuando FEVI <40% 1
• Medir presión arterial pulmonar sistólica 1
• Cuantificar severidad de insuficiencia aórtica considerando condiciones de carga modificadas por embarazo 1

Tratamiento Inmediato

Control de Presión Arterial

Betabloqueadores son el tratamiento de primera línea:

• Deben prescribirse para reducir frecuencia cardíaca y estrés de cizallamiento, particularmente en tercer trimestre y período periparto 1
• Control estricto de presión arterial para prevenir hipertensión estadio II es recomendado 1
• Meta de presión arterial sistólica entre 100-120 mmHg una vez diagnosticada disección aórtica 2
• Los betabloqueadores reducen la fuerza de eyección ventricular izquierda 2

Medicamentos contraindicados:

• Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina están contraindicados durante embarazo 1
• Bloqueadores de receptores de angiotensina están contraindicados durante embarazo 1

Restricción de Actividad

• Restricción de actividad física es la única forma de minimizar aumentos potencialmente peligrosos de presión arterial 1

Manejo Quirúrgico

Si se Confirma Disección Tipo A

En tercer trimestre (34 semanas):

• Cesárea urgente seguida de reparación aórtica ofrece la mejor oportunidad de supervivencia para el feto y la madre 1
• La pérdida fetal durante hipotermia y circulación extracorpórea es común si se intenta reparación con feto in útero 1
• El cuidado óptimo incluye equipo materno-fetal de alto riesgo junto con equipo especializado en aorta capaz de tratamiento médico, percutáneo y quirúrgico 1

En primer o segundo trimestre:

• Reparación quirúrgica urgente con monitoreo fetal agresivo es preferida 1

Si se Confirma Disección Tipo B o de Arco

• Tratamiento médico es preferido a menos que se requiera colocación de stent percutáneo o cirugía abierta 1

Cirugía Durante Embarazo para Insuficiencia Aórtica

• Cirugía bajo circulación extracorpórea debe realizarse durante embarazo solo en situaciones que amenacen la vida de la madre y no sean susceptibles de tratamiento percutáneo 1
• Si se documenta dilatación aórtica progresiva y/o insuficiencia aórtica avanzada, cirugía profiláctica puede considerarse 1

Consideraciones Específicas para Insuficiencia Aórtica Grave

Tolerancia Durante Embarazo

• La insuficiencia aórtica crónica es bien tolerada durante embarazo, incluso cuando es grave, siempre que la función sistólica ventricular izquierda esté preservada 1
• La disminución de resistencia vascular sistémica reduce la fracción regurgitante 1
• El acortamiento de diástole consecuente a taquicardia también contribuye a reducción del volumen regurgitante 1

Insuficiencia Aórtica Aguda

• La regurgitación aguda es pobremente tolerada por ausencia de dilatación ventricular izquierda 1

Tratamiento Médico

• Terapia médica con diuréticos y vasodilatadores es favorecida en la mayoría de pacientes con enfermedad valvular regurgitante, incluso en pacientes sintomáticas 1
• En la mayoría de casos, cirugía puede posponerse hasta período postoperatorio 1

Vía de Parto

Si Paciente Está Hemodinámicamente Estable

• Parto vaginal puede realizarse de forma segura en pacientes con enfermedad valvular cardíaca que están en condición hemodinámica estable 1

Indicaciones para Cesárea

• Cesárea es razonable para pacientes con dilatación aórtica significativa, disección, o insuficiencia aórtica grave 1
• Disección aórtica aguda o crónica es contraindicación absoluta para parto vaginal 3

Trampas Comunes a Evitar

• No subestimar el riesgo postparto: continuar monitoreo hemodinámico por al menos 24 horas ya que cambios de líquidos pueden precipitar insuficiencia cardíaca 3
• No usar dinoprostona para inducción de trabajo de parto en pacientes con enfermedad cardíaca conocida debido a efectos profundos sobre presión arterial 3
• No administrar metilergonovina postparto ya que causa vasoconstricción e hipertensión 3
• No tratar hipertensión con excesivo entusiasmo en coartación no operada, ya que presión demasiado baja en segmento distal puede resultar en aborto o muerte fetal 1