Calcioantagonistas en Hipertensión Refractaria
Los bloqueadores de canales de calcio (BCC) son componentes fundamentales en el tratamiento de la hipertensión refractaria, formando parte del régimen estándar de tres fármacos junto con inhibidores del sistema renina-angiotensina y diuréticos tiazídicos de acción prolongada como clortalidona. 1
Definición y Contexto de Hipertensión Refractaria
La hipertensión refractaria se define como la falta de control de la presión arterial a pesar del uso de al menos 5 agentes antihipertensivos de diferentes clases, incluyendo un diurético tiazídico de acción prolongada y un antagonista de receptores mineralocorticoides como espironolactona. 1 La prevalencia es baja pero estos pacientes experimentan tasas elevadas de complicaciones cardiovasculares, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. 1
Papel de los BCC en el Régimen de Tratamiento
Estrategia de Combinación Estándar
Los BCC constituyen uno de los tres pilares del tratamiento inicial para hipertensión resistente, junto con inhibidores del sistema renina-angiotensina y clortalidona, proporcionando mecanismos de acción complementarios que mejoran el control de la presión arterial mientras mitigan efectos adversos de vasodilatadores potentes como retención de líquidos y taquicardia refleja. 1
Esta combinación triple debe implementarse antes de considerar la adición de espironolactona como cuarto agente, que ha demostrado proporcionar reducción sustancial de la presión arterial comparado con placebo y ventaja sobre otros fármacos activos. 1
Mecanismo de Acción y Beneficios
Los BCC actúan como vasodilatadores arteriales periféricos directos sobre el músculo liso vascular, reduciendo la resistencia vascular periférica y la presión arterial sin cambios significativos en la frecuencia cardíaca o niveles de catecolaminas plasmáticas con dosificación crónica. 2
Dilatan tanto arterias como arteriolas, aumentando la perfusión de órganos terminales, lo que resulta en pocos efectos secundarios, especialmente en pacientes hipertensos ancianos. 3
Selección Específica de BCC
Dihidropiridinas de Segunda Generación
Amlodipino es el BCC preferido en hipertensión refractaria debido a su perfil de seguridad superior, tolerabilidad y efectos neutrales sobre morbimortalidad en ensayos clínicos grandes. 1, 2
Amlodipino tiene una vida media de eliminación terminal de 30-50 horas, permitiendo dosificación una vez al día con efectividad antihipertensiva mantenida durante al menos 24 horas. 2
Las concentraciones plasmáticas en estado estable se alcanzan después de 7-8 días de dosificación diaria consecutiva. 2
Dosificación y Titulación
Iniciar con amlodipino 5 mg una vez al día, con titulación hasta 10 mg una vez al día según necesidad para alcanzar objetivos de presión arterial. 2
En pacientes ancianos o con insuficiencia hepática, considerar dosis inicial más baja debido a disminución del aclaramiento con aumento resultante del AUC de aproximadamente 40-60%. 2
La farmacocinética de amlodipino no se ve significativamente influenciada por insuficiencia renal, por lo que pacientes con falla renal pueden recibir la dosis inicial usual. 2
Consideraciones de Seguridad Críticas
Contraindicaciones Absolutas
Los BCC están contraindicados en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), ya que no muestran beneficio clínico o incluso peores resultados en estos pacientes. 1, 4
Los BCC de primera generación tanto dihidropiridínicos como no dihidropiridínicos tienen actividad depresora miocárdica, y varios ensayos clínicos han demostrado ausencia de beneficio clínico o peores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca. 1
Precauciones Importantes
Nunca combinar dos BCC dihidropiridínicos simultáneamente, ya que esto aumenta el riesgo de hipotensión y edema periférico. 5
Si se requiere control adicional de presión arterial más allá de un BCC, considerar clases alternativas de fármacos como inhibidores de la ECA, ARA-II o diuréticos tiazídicos en lugar de agregar un segundo BCC. 5
Las dihidropiridinas como nifedipino requieren precaución y no deben usarse sin terapia concomitante con betabloqueadores en enfermedad coronaria. 4
Efectos Adversos y Manejo
Efectos Secundarios Comunes
Los efectos adversos más frecuentes relacionados con vasodilatación incluyen: edema de piernas o tobillos (el más común), cefalea, rubor (sensación de calor en la cara), mareo y fatiga. 2
El edema periférico es dependiente de la dosis y resulta de la vasodilatación arterial preferencial sin venodilatación correspondiente. 2
Monitoreo Requerido
Vigilar signos de hipotensión excesiva, especialmente al iniciar tratamiento o aumentar dosis. 5
Monitorear desarrollo de edema periférico, que puede requerir ajuste de dosis o adición de diurético. 5
En pacientes con función ventricular normal, amlodipino no se ha asociado con efecto inotrópico negativo incluso cuando se coadministra con betabloqueadores. 2
Algoritmo de Tratamiento para Hipertensión Refractaria
Confirmar verdadera hipertensión refractaria: Verificar adherencia a medicamentos, descartar hipertensión de bata blanca con monitoreo ambulatorio, identificar y corregir causas secundarias de hipertensión. 1
Optimizar régimen triple inicial: BCC (amlodipino 5-10 mg/día) + inhibidor del sistema renina-angiotensina + clortalidona (diurético tiazídico de acción prolongada). 1
Agregar espironolactona: Si no se logra control con régimen triple optimizado, agregar espironolactona 25-50 mg/día como cuarto agente. 1
Considerar agentes adicionales: Si persiste falta de control con 4 fármacos, considerar agregar quinto agente de clase diferente (betabloqueador, alfabloqueador, vasodilatador directo). 1
Evitar dispositivos de denervación simpática: Los estudios de dispositivos que interrumpen la actividad nerviosa simpática (estimulación de barorreceptores carotídeos y ablación por catéter de nervios simpáticos renales) no han proporcionado evidencia suficiente para recomendar su uso. 1
Ventajas Específicas de los BCC en Población de Alto Riesgo
Los BCC han demostrado no inferioridad a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina y diuréticos respecto a eventos cardiovasculares. 3
Pueden tener superioridad sobre betabloqueadores en términos de resultados cardiovasculares. 3
La protección cardiovascular por BCC depende en gran medida de su potente capacidad para reducir la presión arterial, incluyendo la presión arterial central, pero también pueden manifestar protección vascular independiente de la presión arterial. 3
Los BCC son fármacos antihipertensivos básicos y constituyen el tratamiento de elección para alcanzar la presión arterial objetivo en la mayoría de pacientes hipertensos, especialmente para población de alto riesgo y aquellos con hipertensión resistente. 3