How to adjust aminoglycosides in patients with stage 3b Impaired Renal Function?

Ajuste de Aminoglucósidos en IRC Estadio 3b

En pacientes con IRC estadio 3b (TFG 30-44 mL/min/1.73 m²), los aminoglucósidos requieren ajuste de dosis mediante reducción de la dosis individual y/o prolongación del intervalo entre dosis, con monitoreo obligatorio de niveles séricos para evitar nefrotoxicidad mientras se mantiene eficacia bactericida. 1

Estrategia de Dosificación

Dosis de Carga Inicial

• La dosis de carga NO se modifica por la función renal y debe administrarse completa (1 mg/kg para gentamicina/tobramicina) para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 2
• La dosis de carga depende del volumen de distribución, no del aclaramiento renal 3

Ajuste de Dosis de Mantenimiento

Existen dos métodos principales para ajustar la dosificación 2:

Método 1: Dosis reducida con intervalo fijo (cada 8 horas)

• Calcular el porcentaje de dosis normal según el aclaramiento de creatinina usando el nomograma de ajuste 2
• Multiplicar la dosis normal por este porcentaje 2

Método 2: Dosis normal con intervalo prolongado

• Multiplicar la creatinina sérica del paciente por 6 para determinar el intervalo en horas 2
• Por ejemplo: creatinina de 2.0 mg/dL = intervalo de 12 horas 2

Recomendación Específica para IRC 3b

• Reducir la dosis en 50% cuando TFG <60 mL/min/1.73 m² 1
• Aumentar el intervalo de dosificación cuando TFG <60 mL/min/1.73 m² 1
• Ambos métodos deben usarse conjuntamente con monitoreo cuidadoso de niveles séricos 2

Monitoreo de Niveles Séricos

Frecuencia de Monitoreo

• Medir niveles pico y valle periódicamente durante toda la terapia para asegurar concentraciones adecuadas y evitar toxicidad 2
• En IRC 3b, el monitoreo es especialmente crítico debido al riesgo aumentado de acumulación 1
• Monitorear creatinina sérica dos veces por semana en pacientes que reciben aminoglucósidos 1

Niveles Objetivo en Función Renal Normal

• Pico: 5-10 mg/L para gentamicina/tobramicina 4
• Valle: <2 mg/L en función renal normal 4

Consideración Importante en IRC

• En pacientes con insuficiencia renal avanzada, los niveles valle pueden necesitar ser más altos (2.5-5 mg/L) para mantener eficacia bactericida 4
• Niveles pico y valle significativamente más bajos se asocian con mayor mortalidad por infección no controlada 4
• Existe riesgo tanto de sobredosificación (toxicidad) como de subdosificación (falla terapéutica) en IRC 4

Dosificación Una Vez al Día vs Múltiples Dosis

Evidencia en Función Renal Normal

• En pacientes con función renal normal, se sugiere dosificación una vez al día en lugar de múltiples dosis diarias 1
• La dosificación única diaria puede reducir nefrotoxicidad porque la captación renal de aminoglucósidos es saturable 5

Aplicación en IRC 3b

• La evidencia para dosificación única diaria proviene principalmente de pacientes con función renal normal 1
• En IRC 3b, la dosificación debe individualizarse con base en niveles séricos, ya que la vida media se prolonga significativamente 6
• La vida media puede extenderse de 2 horas (función normal) hasta 30-60 horas en pacientes anéfricos 6

Duración del Tratamiento

• La duración usual es 7-10 días 2
• Si se requiere tratamiento prolongado (>10 días), el monitoreo de función renal, auditiva y vestibular es obligatorio porque la neurotoxicidad es más probable con tratamiento extendido 2
• Monitoreo clínico de disfunción vestibular y auditiva en cada visita 1

Factores de Riesgo Adicionales para Nefrotoxicidad

Factores del Paciente

• Mujeres y pacientes ancianos tienen mayor riesgo de nefrotoxicidad por aminoglucósidos 7
• Disfunción hepática aumenta el riesgo 7
• Depleción de volumen, hipopotasemia e hipomagnesemia incrementan toxicidad 7

Factores Farmacológicos

• Evitar administración concomitante con otros nefrotóxicos (furosemida, anfotericina B, medios de contraste) 1, 7
• Evitar agentes ototóxicos concomitantes como furosemida 1

Medidas para Minimizar Nefrotoxicidad

• Seleccionar dosis de carga y mantenimiento basadas en aclaramiento de creatinina estimado 7
• Monitorear niveles pico y valle séricos 7
• Reponer volumen intravascular adecuadamente 7
• Corregir anormalidades de potasio y magnesio 7
• Evitar aminoglucósidos si existen alternativas menos nefrotóxicas igualmente efectivas 1

Errores Comunes a Evitar

• No administrar la dosis de carga completa: Esto resulta en niveles subterapéuticos iniciales independientemente de la función renal 2
• No ajustar la dosis de mantenimiento: La acumulación del fármaco es inevitable en IRC 3b sin ajuste 1
• Monitoreo infrecuente: En IRC, el monitoreo debe ser más frecuente que en función renal normal 1
• Asumir que niveles valle bajos son siempre deseables en IRC: Niveles demasiado bajos pueden resultar en falla terapéutica 4
• **Infusión intravenosa demasiado rápida (<20 minutos):** Puede causar picos séricos >12 mcg/mL con mayor toxicidad 2
• No considerar el peso corporal magro en pacientes obesos: Usar peso corporal magro + 40% del exceso para calcular dosis 2

Poblaciones Especiales

Pacientes con Fibrosis Quística o Quemaduras Extensas

• Farmacocinética alterada puede resultar en concentraciones séricas reducidas 2
• Considerar dosis inicial de 10 mg/kg/día dividida en 4 dosis iguales 2
• El monitoreo de concentraciones séricas es especialmente importante debido a gran variabilidad interindividual 2