How do I study labor and delivery?

Guía de Estudio: Trabajo de Parto y Parto

Fases del Trabajo de Parto

Primera Etapa del Trabajo de Parto

La fase activa del trabajo de parto comienza cuando el cuello uterino alcanza 6 cm de dilatación, no a los 4 cm como se pensaba anteriormente 1, 2. Esta etapa puede durar hasta 36 horas en primíparas y es más corta en multíparas 1.

• Fase latente: Ocurre antes de los 6 cm de dilatación y no debe usarse para diagnosticar trastornos mayores del trabajo de parto 1
• Fase activa: Dilatación cervical progresiva desde 6 cm hasta 10 cm 1, 2
• Fase de desaceleración: Marcada por contracciones aumentadas y dolorosas que señalan el inicio del descenso fetal 1

Segunda Etapa del Trabajo de Parto

• Comprende el descenso del feto a través del canal de parto hasta el nacimiento 1
• Puede durar entre 30 minutos y 2 horas 1
• La posición vertical durante esta etapa está respaldada por evidencia de buena calidad 3

Tercera Etapa del Trabajo de Parto

• Incluye la expulsión de la placenta 1
• Puede durar hasta 1 hora si no se induce 1
• La oxitocina está indicada para producir contracciones uterinas y controlar el sangrado posparto 4

Evaluación de las Contracciones Uterinas

El patrón de dilatación cervical es el único método confiable para identificar prospectivamente el inicio de la fase activa y la normalidad de su progresión 1.

• La palpación o el uso de Unidades de Montevideo tienen valor limitado para determinar si una paciente está en fase activa 1
• Las contracciones no aumentan consistentemente en intensidad, frecuencia y duración durante la primera etapa 1
• No ocurre un cambio abrupto en las características de las contracciones para distinguir cuándo ha comenzado la fase activa 1
• Se requiere graficar serialmente la dilatación cervical para crear "curvas de trabajo de parto" que proporcionen información diagnóstica y pronóstica 5

Trastornos del Trabajo de Parto

Fase Activa Prolongada (Protracted Active Phase)

Se diagnostica cuando la tasa de dilatación cervical es menor a 1.2 cm/hora en nulíparas o menor a 1.5 cm/hora en multíparas 1, 6.

Factores Asociados:

• Desproporción cefalopélvica (ocurre en 25-30% de las anormalidades de fase activa) 1, 6
• Bloqueo neuroaxial excesivo 1
• Contractilidad uterina deficiente 1
• Malposiciones fetales 1, 6
• Macrosomía fetal 6
• Infección uterina 1
• Obesidad materna 1
• Edad materna avanzada 1
• Cesárea previa 1

Manejo Basado en Evidencia:

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda amniotomía combinada con oxitocina como el enfoque basado en evidencia para la fase activa prolongada cuando no hay desproporción cefalopélvica evidente 6.

Protocolo de Oxitocina:

• Iniciar a 1-2 mU/min 6
• Aumentar en incrementos de 1-2 mU/min cada 15 minutos 6
• Objetivo: 7 contracciones por 15 minutos 6
• Dosis máxima: 36 mU/min 6
• La oxitocina está contraindicada si se sospecha desproporción cefalopélvica o no puede excluirse 6

Monitoreo Requerido:

• Exámenes cervicales seriados cada 2 horas después de la amniotomía 6
• Monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal 6
• Vigilancia de frecuencia, duración e intensidad de las contracciones 6
• Signos de hiperestimulación uterina 6

Puntos de Decisión:

• Si no hay progreso después de 4 horas de contracciones adecuadas, reevaluar la desproporción cefalopélvica 6
• Si se confirma o sospecha desproporción cefalopélvica, considerar cesárea 6
• Si se excluye desproporción cefalopélvica, continuar la titulación de oxitocina 6

Fase de Desaceleración Prolongada

• Está fuertemente asociada con desproporción cefalopélvica y anormalidades de segunda etapa 1
• Puede ocurrir distocia de hombros si se produce parto vaginal 1

Analgesia y Anestesia Durante el Trabajo de Parto

Analgesia Neuroaxial (Epidural)

La analgesia neuroaxial debe ofrecerse a las pacientes en trabajo de parto temprano (menos de 5 cm de dilatación) cuando este servicio esté disponible 1.

• No debe retenerse la analgesia neuroaxial basándose en alcanzar una dilatación cervical arbitraria 1
• No está asociada con un aumento en la tasa de cesáreas 2
• Está asociada con una segunda etapa de trabajo de parto más prolongada 2
• Se usa en más de la mitad de todos los nacimientos en Estados Unidos 2

Consideraciones Especiales para Pacientes con Trastorno por Uso de Opioides

Las mujeres deben permanecer con su dosis diaria de medicación de terapia asistida (buprenorfina o metadona) durante el trabajo de parto 1.

• Dividir la dosis de mantenimiento en 2-3 dosis puede mejorar el control del dolor 1
• Se debe alentar a recibir analgesia neuroaxial en trabajo de parto temprano o tan pronto como las contracciones sean percibidas como incómodas 1
• Con analgesia neuroaxial efectiva, no se requiere suplementación con opioides sistémicos 1
• Evitar óxido nitroso inhalado porque puede ser menos efectivo y aumentar el riesgo de sedación 1
• Evitar agonistas/antagonistas opioides como nalbufina o butorfanol porque pueden precipitar abstinencia 1

Evaluación Preparto

Historia y Examen Físico

Antes del trabajo de parto, se debe obtener una historia de salud materna y anestésica, historia obstétrica relevante, medición de presión arterial basal, y examen de vía aérea, corazón y pulmones 1.

• Cuando se planea anestesia neuroaxial, examinar la espalda de la paciente 1
• La decisión del anestesiólogo de ordenar o requerir un conteo plaquetario debe individualizarse basándose en la historia de la paciente (ej. preeclampsia con características severas), examen físico y signos clínicos 1

Ayuno

Las pacientes sometidas a cirugía electiva (ej. cesárea programada o ligadura tubárica posparto) deben someterse a un período de ayuno de sólidos de 6 a 8 horas dependiendo del tipo de alimento ingerido 1.

• Los alimentos sólidos deben evitarse en pacientes en trabajo de parto 1
• Las pacientes en trabajo de parto con factores de riesgo adicionales para aspiración (ej. obesidad mórbida, diabetes mellitus, vía aérea difícil) pueden tener restricciones adicionales de ingesta oral, determinadas caso por caso 1

Monitoreo Fetal

El monitoreo fetal intermitente estructurado debe considerarse para mujeres con embarazos de bajo riesgo, pero el monitoreo electrónico continuo todavía se usa más comúnmente 2.

• La variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal es el marcador más confiable de bienestar fetal 2

Intervenciones Durante el Parto

Prácticas Respaldadas por Evidencia de Buena Calidad:

• Partos hospitalarios 3
• Admisión retrasada 3
• Apoyo por doula 3
• Entrenamiento de asistentes de parto en países en desarrollo 3
• Posición vertical en segunda etapa 3

Prácticas que Deben Evitarse (Asociadas con Complicaciones sin Beneficios Suficientes):

• Enema 3
• Rasurado 3
• Irrigación vaginal rutinaria 3
• Amniotomía temprana 3
• Método "hands-on" 3
• Presión fúndica 3
• Episiotomía rutinaria (las políticas restrictivas están asociadas con menos trauma perineal posterior y menos complicaciones) 1, 3

Modo de Parto: Vaginal vs. Cesárea

El parto vaginal normal es altamente deseable para minimizar las complicaciones posparto 1.

• El modo de parto debe guiarse por indicaciones obstétricas 1
• No hay ensayos que aborden si hay algún beneficio clínico de la cesárea versus el parto vaginal en mujeres con enfermedad respiratoria 1
• El parto vaginal asistido para minimizar el pujo y acortar la segunda etapa del trabajo de parto puede reducir el riesgo de ruptura variceal en pacientes con hipertensión portal 1
• La cesárea puede aumentar el riesgo de sangrado por lesión directa a várices de pared abdominal y aumentar el riesgo de ascitis posparto 1

Parto Vaginal Después de Cesárea (VBAC)

Las técnicas neuroaxiales deben ofrecerse a pacientes que intentan parto vaginal después de cesárea previa 1.

• Es apropiado considerar la colocación temprana de analgesia neuroaxial para estas pacientes 1

Complicaciones a Mediano y Largo Plazo del Trabajo de Parto

Condiciones Más Prevalentes (Más Allá de 6 Semanas Posparto):

• Dispareunia (35%) 1
• Dolor lumbar (32%) 1
• Incontinencia urinaria (8-31%) 1
• Ansiedad (9-24%) 1
• Incontinencia anal (19%) 1
• Depresión (11-17%) 1
• Tokofobia (6-15%) 1
• Dolor perineal (11%) 1
• Infertilidad secundaria (11%) 1

Condiciones Menos Frecuentes pero Severas:

• Prolapso de órganos pélvicos 1
• Trastorno de estrés postraumático 1
• Disfunción tiroidea 1
• Mastitis 1
• Seroconversión de VIH 1
• Lesión nerviosa 1
• Psicosis 1
• Tromboembolismo venoso 1
• Miocardiopatía periparto 1

Factores de Riesgo:

El trauma mecánico durante el parto vaginal implica estiramiento considerable de los tejidos blandos del piso pélvico, canal anal y tejidos que soportan la vejiga y uretra 1.

• La avulsión del elevador del ano está asociada con mayor riesgo de prolapso sintomático 1
• El parto con fórceps, aunque protector para el feto, está asociado con mayor daño tisular materno 1
• El uso injudicioso de uterotónicos para aumentar contracciones débiles es un factor de riesgo conocido para ruptura uterina 1

Evaluación Posparto Recomendada:

Se necesitan oportunidades de servicio de salud más amplias y comprensivas que se extiendan más allá de 6 semanas posparto y adopten modelos multidisciplinarios de atención 1.

Historia y Evaluación Clínica:

• Bienestar emocional, físico y general 1
• Historia de problemas de salud física o mental 1
• Cicatrización de heridas y signos de infección 1
• Síntomas inespecíficos (cefalea, fatiga) 1
• Dolor de espalda o molestias en pezones y mamas 1

Salud Mental:

• Tamizaje para depresión o ansiedad usando una herramienta validada 1
• Factores de riesgo para condiciones de salud mental perinatal 1
• Estrategias de afrontamiento 1
• Presencia de violencia interpersonal o abuso 1

Sistema Genitourinario:

• Evaluación de función intestinal y urinaria 1
• Evaluación de disfunción del piso pélvico 1
• Sangrado o secreción vaginal 1
• Dolor perineal 1
• Reanudación de relaciones sexuales y presencia de dispareunia 1

Cambios Fisiológicos Durante el Trabajo de Parto

Durante el trabajo de parto, la hiperventilación en reposo del embarazo aumenta aún más 1.

• Esto todavía excede la demanda aumentada de oxígeno del trabajo de parto y parto, por lo que la mayoría de las mujeres sanas no tendrán hipoxia o hipercapnia 1
• El dolor y la ansiedad pueden llevar a respiración rápida y superficial y una disminución en el intercambio de gases alveolar 1
• La hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria ocurren más fácilmente en mujeres con enfermedad pulmonar más severa 1