What are the current treatment options for asthma?

Asma: O Que Há de Novo no Tratamento

Os corticosteroides inalatórios (CI) continuam sendo o tratamento de primeira linha mais eficaz para asma persistente, com a adição de beta-agonistas de longa ação (LABA) como terapia preferencial quando o controle não é alcançado com CI em doses baixas a médias. 1, 2

Abordagem Escalonada Atual

Asma Intermitente (Etapa 1)

• Beta-agonistas de curta ação (SABA) conforme necessário para alívio de sintomas 1, 2
• Nenhuma medicação controladora diária é necessária 2

Asma Persistente Leve (Etapa 2)

• CI em dose baixa diariamente é o tratamento preferencial 1, 2
• Alternativas incluem antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA), embora sejam menos eficazes que CI 1
• Importante: A FDA emitiu um alerta de segurança para montelucaste em março de 2020 devido a efeitos neuropsiquiátricos 1

Asma Persistente Moderada (Etapa 3)

A terapia preferencial é CI em dose baixa a média MAIS LABA 1, 2

Esta combinação demonstra:

• Melhor controle de sintomas do que dobrar a dose de CI isoladamente 1, 3
• Redução significativa de exacerbações 3, 4
• Menor uso de SABA de resgate 4

Alternativas (em ordem decrescente de preferência):

• Aumentar CI para dose média isoladamente 1
• CI em dose baixa a média + LTRA 1
• CI em dose baixa a média + teofilina 1

Asma Persistente Grave (Etapas 4-6)

• CI em dose alta + LABA é obrigatório 1, 2
• Se necessário, adicionar corticosteroide oral sistêmico (1-2 mg/kg/dia, geralmente não excedendo 60 mg/dia) 1
• Evidência limitada não suporta adicionar um terceiro medicamento controlador (como LTRA) à combinação CI + LABA para evitar corticosteroides sistêmicos 1
• Consulta com especialista em asma é recomendada neste nível 1

Princípios Fundamentais de Segurança

NUNCA Use LABA Como Monoterapia

LABA isoladamente aumenta significativamente o risco de exacerbações graves e morte 1, 5, 6

• LABA deve SEMPRE ser combinado com CI 1, 5
• A FDA adicionou advertência de segurança específica sobre este risco 1, 6

Curva Dose-Resposta dos CI

A curva dose-resposta para CI é relativamente plana 7:

• Doses altas fornecem benefício adicional mínimo sobre doses moderadas 7
• Doses altas aumentam efeitos sistêmicos sem ganho proporcional de eficácia 7
• Adicionar um segundo controlador (LABA, LTRA) é preferível a escalar CI para doses altas 7, 3

Monitoramento e Ajuste do Tratamento

Sinais de Controle Inadequado

Uso de SABA mais de 2 vezes por semana (excluindo profilaxia para exercício) indica controle inadequado e necessidade de intensificar terapia anti-inflamatória 1, 2, 5

Despertares noturnos mais de 2 vezes por mês também indicam necessidade de intensificação 5

Avaliação de Resposta

• Medir pico de fluxo expiratório (PFE) 15-30 minutos após iniciar tratamento 1
• Reavaliar em 2-6 semanas após ajuste de medicação 1
• Considerar redução gradual se asma bem controlada por pelo menos 3 meses consecutivos 1, 8

Manejo de Exacerbações Agudas

Exacerbações Moderadas a Graves

Corticosteroides orais sistêmicos são recomendados: 1, 2, 5

• Prednisolona 30-60 mg diariamente por 3-10 dias em adultos 1
• 1-2 mg/kg/dia por 3-10 dias em crianças 1
• Não é necessário desmame gradual para cursos curtos 1

Tratamento Imediato

• Beta-agonistas nebulizados em alta dose (salbutamol 5 mg ou terbutalina 10 mg) 1, 2
• Oxigênio 40-60% em todos os casos 1
• Para características de risco de vida, adicionar ipratrópio nebulizado (0,5 mg) 1
• Considerar aminofilina IV (250 mg em 20 minutos) ou salbutamol/terbutalina IV (250 µg em 10 minutos) se características de risco de vida 1

Critérios para Internação Hospitalar

• Qualquer característica de risco de vida 1
• PFE <33% do previsto ou melhor valor após tratamento inicial 1
• Características de asma grave persistindo após tratamento inicial 1

Considerações Especiais

Produtos de Combinação

Combinações fixas de CI/LABA (como fluticasona/salmeterol) oferecem: 3

• Conveniência de inalador único, duas vezes ao dia 3
• Melhor aderência potencial comparada a inaladores separados 3
• Ações complementares dos medicamentos quando tomados juntos 3

Formulações disponíveis incluem fluticasona propionato (100,250 ou 500 mcg) + salmeterol (50 mcg) 6

Efeitos Adversos Importantes

Com CI: 1, 6

• Candidíase oral (enxaguar boca com água após inalação reduz risco) 1, 6
• Disfonia 1
• Supressão adrenal com doses muito altas 6
• Redução de densidade mineral óssea com uso prolongado 6

Com LABA: 6

• Taquicardia, palpitações 6
• Prolongamento do intervalo QTc em doses altas 6
• Tremor 1

Comorbidades

Tratar condições que pioram controle da asma: 2, 5

• Rinite alérgica e sinusite 2, 5
• Doença do refluxo gastroesofágico 2, 5
• Vacinação anual contra influenza é recomendada para todos os pacientes com asma persistente 2, 5

Imunoterapia Subcutânea

Considerar como tratamento adjuvante em pacientes com asma alérgica e sintomas controlados 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não iniciar LABA sem CI concomitante - risco de mortalidade aumentado 1, 5, 6
2. Não atrasar início de CI em asma persistente - intervenção precoce melhora desfechos a longo prazo 5
3. Não usar sedação em exacerbações agudas - contraindicado 1
4. Não prescrever antibióticos rotineiramente - apenas se infecção bacteriana presente 1
5. Não escalar CI para doses muito altas antes de considerar adicionar segundo controlador 7, 3
6. Verificar sempre técnica inalatória e aderência antes de intensificar tratamento 1