What should I evaluate in a patient with a splenic mass as a surgeon?

Evaluación Quirúrgica de una Masa Esplénica

Como cirujano consultado para evaluar una masa esplénica, debe priorizar la determinación del estado hemodinámico del paciente, la caracterización de la lesión mediante TC con contraste, y la identificación de signos de malignidad o complicaciones que requieran intervención quirúrgica urgente.

Evaluación Inicial Crítica

Estado Hemodinámico

• Evalúe inmediatamente la estabilidad hemodinámica del paciente, ya que la inestabilidad hemodinámica constituye una contraindicación absoluta para el manejo no operatorio y requiere exploración quirúrgica urgente 1
• Pacientes hemodinámicamente inestables con masa esplénica requieren laparotomía de emergencia, independientemente de otras consideraciones 1

Contexto Clínico Específico

Trauma relacionado:

• Si la masa esplénica es resultado de trauma (ruptura, hematoma), la TC con contraste intravenoso es el estándar de oro para definir la lesión anatómica y guiar decisiones de manejo 1, 2
• El grado de lesión en TC, cantidad de líquido libre y presencia de pseudoaneurisma NO predicen confiablemente la necesidad de manejo operatorio 1

Hallazgo incidental:

• Las masas esplénicas incidentales en pacientes sin historia de malignidad tienen solo 1.0% de probabilidad de ser malignas 3
• Sin embargo, requieren caracterización completa mediante imágenes antes de descartar intervención 2, 4

Signos de Alarma que Requieren Cirugía Urgente

Indicaciones Absolutas para Exploración Quirúrgica

• Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación 1
• Peritonitis o signos de abdomen agudo 1, 2
• Evisceración intestinal o empalamiento (en trauma penetrante) 1
• Lesiones de órganos huecos que requieren reparación 1
• Sangrado activo no controlable con manejo conservador 1

Indicaciones de Cirugía Urgente (No Inmediata)

• Absceso esplénico: fiebre persistente con lesión quística con realce de contraste requiere referencia quirúrgica urgente 2
• Infarto esplénico complicado: con ruptura o hemorragia 2
• Caída significativa del hematocrito o requerimiento de transfusiones continuas 1

Caracterización de la Lesión

Estudios de Imagen Esenciales

• TC con contraste intravenoso es el estándar de oro para caracterizar masas esplénicas 1, 2, 4
• La TC tiene sensibilidad y especificidad de 96-100% para evaluar patología esplénica 5
• RM puede ser útil como complemento cuando la TC no es diagnóstica 4
• Ultrasonido Doppler y ultrasonido con contraste son útiles para evaluar vascularización esplénica 1

Características a Evaluar en Imágenes

• Número de lesiones: solitaria vs múltiple 6
• Consistencia: quística vs sólida 6
• Patrón de realce: homogéneo vs heterogéneo 4
• Anomalías vasculares: pseudoaneurismas, extravasación de contraste (blush) 1
• Líquido libre periesplénico: cantidad y distribución 1

Algoritmo de Decisión Quirúrgica

Paso 1: Estabilidad Hemodinámica

• Inestable → Laparotomía de emergencia 1
• Estable → Continuar evaluación 1, 2

Paso 2: Contexto Clínico

• Trauma reciente → Considerar manejo no operatorio si estable, sin otras indicaciones de laparotomía 1
• Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso) → Mayor sospecha de malignidad o infección 2, 3
• Historia de malignidad → 33.8% de probabilidad de masa maligna 3
• Hallazgo incidental sin síntomas → Solo 1.0% de probabilidad de malignidad 3

Paso 3: Características de la Lesión

Lesiones que requieren intervención quirúrgica:

• Absceso esplénico confirmado o altamente sospechoso 2
• Lesión traumática con sangrado activo en TC (extravasación de contraste) que no responde a angioembolización 1
• Masa con características inequívocas de malignidad en paciente con historia oncológica 3

Lesiones que pueden manejarse conservadoramente:

• Quistes simples benignos 6
• Hemangiomas con características típicas 6
• Lesiones traumáticas de bajo grado en pacientes estables 1

Consideraciones Especiales

Patología Esplénica Subyacente

• La presencia de patología esplénica subyacente o coagulopatía requiere seguimiento con TC más estrecho durante la hospitalización y después del alta 1
• Estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones tardías 1

Biopsia vs Esplenectomía

• La biopsia guiada por imagen debe preferirse sobre la esplenectomía cuando sea posible para diagnóstico histológico 4
• La esplenectomía diagnóstica solo debe considerarse cuando la biopsia no es factible o segura 4

Errores Comunes a Evitar

• No confíe únicamente en el grado de lesión en TC para predecir necesidad de cirugía, ya que no es confiable 1, 2
• No ordene gammagrafías con medicina nuclear obsoletas (como escaneos con glóbulos rojos marcados), ya que no tienen valor diagnóstico para masas esplénicas 2
• No asuma que toda masa esplénica requiere seguimiento - las masas incidentales en pacientes sin malignidad tienen probabilidad muy baja (1.0%) de ser malignas 3

Profilaxis Post-Esplenectomía

Si se realiza esplenectomía, debe asegurar:

• Vacunación contra bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) al menos 14 días después de la cirugía 1
• Educación del paciente sobre riesgo de infección post-esplenectomía de por vida 1
• Considerar antibióticos profilácticos domiciliarios para uso en caso de fiebre 1