Manejo de Lesión Quística Compleja con Circulación Colateral Periesplénica y Ectasia de Vena Porta y Esplénica
La prioridad absoluta es determinar si esta lesión quística está causando hipertensión portal sinistral (izquierda) por compresión u obstrucción de la vena esplénica, lo cual requiere resección quirúrgica de la lesión con esplenectomía para prevenir sangrado variceal potencialmente mortal. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Imagenología de Primera Línea
- La resonancia magnética (RM) con secuencias de colangiografía es el estudio de elección para caracterizar completamente la lesión quística, evaluar la anatomía vascular y determinar la extensión de la obstrucción venosa 3
- La RM permite identificar contenido hemorrágico o proteináceo, realce de la pared, y la relación exacta con las estructuras vasculares 3
- La tomografía computarizada con contraste puede detectar calcificaciones y gas, pero es menos precisa para evaluar el contenido quístico 3
Endoscopia Digestiva Alta
- Es mandatoria para identificar varices gástricas, que ocurren en el contexto de hipertensión portal sinistral por obstrucción de la vena esplénica 1, 2
- Las varices gástricas aisladas del fondo gástrico son características de obstrucción de vena esplénica 1, 2
Evaluación Ultrasonográfica Endoscópica (USE)
- Permite caracterizar mejor la lesión quística, obtener muestras para citología y análisis de líquido quístico 3, 4
- El análisis del líquido quístico debe incluir CEA (antígeno carcinoembrionario) para distinguir lesiones mucinosas (premalignas) de no mucinosas 3, 4
- Un CEA elevado (>192 ng/mL) sugiere lesión mucinosa que requiere resección 3, 4
Algoritmo de Manejo Basado en Hallazgos
Si Hay Evidencia de Hipertensión Portal Sinistral (Varices Gástricas + Obstrucción Venosa Esplénica)
La esplenectomía con resección de la lesión quística es el tratamiento definitivo con tasa de éxito del 100% para controlar el sangrado variceal. 1
Justificación de la Esplenectomía
- Elimina la fuente de flujo sanguíneo y presión hacia las varices gástricas 1
- Previene recurrencia del sangrado con seguimiento promedio de 4.8 años sin resangrado 1
- El manejo endoscópico solo tiene tasa de éxito del 40% comparado con 100% de la esplenectomía 1
Alternativas Menos Efectivas
- TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular) NO está indicado en hipertensión portal sinistral por obstrucción de vena esplénica, ya que es menos efectivo en este contexto 1, 3
- Los shunts portocavales no están específicamente indicados para hipertensión portal sinistral 1
- La embolización esplénica parcial tiene evidencia limitada en este contexto 3
Si la Lesión Quística es Mucinosa (Neoplasia Quística Mucinosa o IPMN)
- La resección quirúrgica está indicada para todas las neoplasias quísticas mucinosas debido al riesgo de transformación maligna hasta del 30% 3
- La pancreatectomía distal con esplenectomía es el procedimiento de elección para lesiones en cuerpo-cola pancreática 3, 2
- Las lesiones >20 mm requieren resección quirúrgica 3
Si la Lesión es Cistoadenoma Seroso
- Los cistoadenomas serosos son benignos pero pueden causar hipertensión portal sinistral por compresión vascular 2
- Si hay síntomas, compresión vascular o varices gástricas, la resección está indicada 3, 2
- La vigilancia es aceptable solo para lesiones asintomáticas sin compromiso vascular 3
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Errores a Evitar
- No obtener imágenes de sección transversal antes del tratamiento definitivo puede llevar a diagnóstico erróneo de la causa subyacente de las varices gástricas 1
- El manejo endoscópico aislado es inadecuado para control a largo plazo de varices gástricas por obstrucción de vena esplénica 1
- NUNCA realizar BRTO (oclusión retrógrada con balón de varices) en pacientes con obstrucción de vena porta o esplénica, ya que las varices pueden ser la única vía de drenaje venoso espleno-mesentérico, y su oclusión puede causar isquemia mesentérica venosa aguda 3
Evaluación Multidisciplinaria
- Todos los pacientes deben ser discutidos en junta multidisciplinaria que incluya hepatología, radiología intervencionista, endoscopia y cirugía 3
- La decisión quirúrgica debe considerar el riesgo quirúrgico del paciente, la anatomía vascular y la naturaleza de la lesión quística 3
Manejo de Complicaciones Agudas
Sangrado Variceal Activo
- Estabilización hemodinámica inmediata 3
- Terapia endoscópica como puente (escleroterapia, cianoacrilato) mientras se planifica cirugía definitiva 3, 1
- La esplenectomía urgente o semi-urgente puede ser necesaria para control definitivo del sangrado 1, 5
Trombosis de Vena Porta Asociada
- La anticoagulación puede considerarse si la trombosis es aguda y no hay contraindicaciones por sangrado 3
- La recanalización percutánea con stent puede intentarse en pacientes no cirróticos con trombosis crónica limitada a vena porta principal 3
Seguimiento Post-Quirúrgico
- Endoscopia de control para confirmar resolución de varices gástricas 2
- Imagenología de seguimiento para confirmar ausencia de recurrencia si la lesión era neoplásica 3
- Si la patología final muestra carcinoma invasivo asociado a neoplasia quística mucinosa, considerar quimioterapia adyuvante con fluorouracilo o gemcitabina 3