Efectos Hemodinámicos del Propofol
El propofol produce hipotensión arterial significativa principalmente por vasodilatación periférica y disminución de la resistencia vascular sistémica, con reducción del gasto cardíaco que puede alcanzar hasta 20% a dosis supraterapéuticas, aunque los efectos son mínimos a dosis terapéuticas. 1
Mecanismos de la Hipotensión
El propofol causa hipotensión a través de múltiples mecanismos fisiopatológicos 1:
- Vasodilatación directa: Reduce la resistencia vascular sistémica de manera marcada (disminución de 7-30%) 1, 2, 3
- Efectos simpaticolíticos: Suprime la actividad del sistema nervioso simpático 1
- Reajuste del umbral barorreceptor: Altera la respuesta compensatoria normal a la hipotensión 1
- Disminución de la precarga: Reduce el volumen de llenado ventricular al final de la diástole 4
- Disminución de la poscarga: Reduce la resistencia arterial al inicio de la sístole 4
Efectos sobre Parámetros Hemodinámicos Específicos
Presión Arterial
- Disminución de la presión sistólica: 17-30% 2, 3
- Disminución de la presión diastólica: 13-25% 2, 3
- La hipotensión es más pronunciada durante la inducción (primeros 1-2 minutos) y puede exceder 30% de disminución con ventilación asistida 4, 2
Gasto Cardíaco
- Reducción del gasto cardíaco: Hasta 20% reportado en la literatura 1
- Caveat importante: Esta reducción significativa ocurre principalmente con dosis supraterapéuticas (>70 mcg/kg/min), mientras que a dosis terapéuticas los efectos son negligibles 1
- La disminución del gasto cardíaco es más pronunciada con ventilación con presión positiva comparada con ventilación espontánea 4
- Estudios en perros demostraron reducción de 17.3% en gasto cardíaco con dosis de inducción 5
Frecuencia Cardíaca
- Bradicardia: Puede ocurrir por activación de receptores muscarínicos 1
- Generalmente hay poco o ningún cambio en la frecuencia cardíaca durante la inducción 4, 2
- No se observa taquicardia compensatoria a pesar de la hipotensión, posiblemente por reducción de la actividad simpática y/o reajuste de los reflejos barorreceptores 4, 3
Resistencia Vascular Sistémica
- Disminución marcada: 11.6-30% de reducción 3, 5
- Este es el mecanismo principal de la hipotensión asociada con propofol 3
Contractilidad Miocárdica
- Efecto inotrópico negativo controversial: Los estudios muestran resultados mixtos 1
- Algunos investigadores proponen depresión miocárdica directa por cambios en la disponibilidad de calcio miocárdico 1
- Otros sugieren que la reducción del gasto cardíaco es consecuencia de disminución de precarga y actividad simpática, no de depresión miocárdica directa 1
- Estudios con sondas de fuerza miocárdica demostraron reducción de 16.3% en la fuerza ventricular izquierda y 23.5% en dF/dt máximo, sugiriendo efecto inotrópico negativo genuino 5
Tabla de Efectos Hemodinámicos Resumidos
Según el European Heart Journal 1:
| Parámetro | Efecto del Propofol |
|---|---|
| Precarga | ↓ |
| Poscarga | ↓↓ (marcada disminución) |
| Frecuencia cardíaca | ↓ |
| Contractilidad cardíaca | = o ↓ |
| Gasto cardíaco | ↓↓ (marcada disminución) |
| Flujo coronario | ↓ |
| Resistencia vascular coronaria | ↑ |
| Consumo de oxígeno miocárdico | ↓ |
| Producción de lactato miocárdico | = o ↑ |
Efectos Respiratorios Relacionados
- Depresión respiratoria dosis-dependiente: Puede causar apnea 6, 4
- En adultos con dosis de inducción (2-2.5 mg/kg), la apnea duró <30 segundos en 7%, 30-60 segundos en 24%, y >60 segundos en 12% de pacientes 4
- Durante el mantenimiento de anestesia general, causa disminución de la ventilación minuto espontánea con aumento de la tensión de CO2 4
Efectos Coronarios y Consumo de Oxígeno Miocárdico
- Reducción del trabajo sistólico ventricular izquierdo: Disminuye el producto frecuencia-presión 2
- Disminución del consumo de oxígeno miocárdico: Efecto favorable en enfermedad coronaria 1, 2
- Disminución del flujo coronario: Con aumento de la resistencia vascular coronaria 1
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
Pacientes Ancianos, Debilitados o ASA-PS III-IV
- Requieren dosis reducidas: Aproximadamente 1-1.5 mg/kg para inducción (20 mg cada 10 segundos) 4
- Evitar bolos rápidos: Aumenta la probabilidad de depresión cardiorrespiratoria indeseable incluyendo hipotensión, apnea, obstrucción de vía aérea y desaturación de oxígeno 4
Pacientes con Cardiopatía Congénita
- Disminución de la resistencia vascular sistémica: Efecto hemodinámico principal 7
- Cambios en cortocircuitos cardíacos: Disminuye el flujo de izquierda a derecha y aumenta el flujo de derecha a izquierda 7
- Desaturación arterial clínicamente relevante: Puede ocurrir en pacientes con cardiopatía cianótica 7
- La relación flujo pulmonar/flujo sistémico disminuye significativamente 7
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca o Choque Cardiogénico
- Evitar propofol en corazón insuficiente: Las benzodiacepinas proporcionan un sedante adyuvante hemodinámicamente más seguro 1
- Reportes de inestabilidad hemodinámica severa con uso de propofol en disfunción ventricular izquierda severa 1
- Estrategia recomendada: Iniciar sin sedantes usando fentanilo para control del dolor y antipsicóticos para manejo del delirio 1
Anestesia Cardíaca
- Usar bolos lentos: Aproximadamente 20 mg cada 10 segundos hasta inicio de inducción (0.5-1.5 mg/kg) 4
- Evitar inducción rápida en bolo: Aumenta el riesgo de hipotensión 4
- Administrar anticolinérgicos: Cuando se anticipan aumentos en el tono vagal 4
- La premedicación con morfina (0.15 mg/kg) con óxido nitroso 67% disminuye las tasas de infusión de mantenimiento necesarias 4
Trampas Clínicas Comunes y Cómo Evitarlas
No asumir que la reducción del gasto cardíaco es siempre clínicamente significativa: A dosis terapéuticas (<70 mcg/kg/min), los efectos son mínimos 1
Permitir intervalos adecuados entre ajustes de dosis: 3-5 minutos para evaluar efectos clínicos y evitar depresión cardiorrespiratoria por acumulación 4
Reconocer que la ventilación con presión positiva exacerba los efectos hemodinámicos: Aumenta la incidencia y grado de depresión del gasto cardíaco 4
Considerar el efecto aditivo de opioides: La premedicación con opioides disminuye aún más el gasto cardíaco y el impulso respiratorio 4
Vigilar el Síndrome de Infusión de Propofol (PRIS): Ocurre típicamente con dosis >70 mcg/kg/min por >48 horas, pero se ha reportado con dosis tan bajas como 1.9-2.6 mg/kg/hr 8
En pacientes con enfermedad valvular: El uso de propofol parece deletéreo con hipotensión asociada y reducción del gasto cardíaco 1