Efecto Inotrópico Negativo del Propofol: Implicaciones Clínicas sobre el Gasto Cardíaco
El propofol tiene un efecto inotrópico negativo controvertido que es clínicamente insignificante a dosis terapéuticas, pero puede reducir el gasto cardíaco hasta un 20% a dosis supraterapéuticas, principalmente por vasodilatación, efectos simpaticolíticos y reducción de la precarga, más que por depresión miocárdica directa. 1, 2
Mecanismos del Efecto Inotrópico Negativo
El efecto inotrópico negativo del propofol ha sido objeto de debate considerable en la literatura:
Evidencia de Depresión Miocárdica Directa
Estudios en perros han demostrado que el propofol reduce la fuerza ventricular izquierda (LVF) en 16.3% y disminuye la tasa de aumento de fuerza (dF/dt max) en 23.5%, sugiriendo un efecto inotrópico negativo directo 3
El propofol puede alterar la disponibilidad de calcio miocárdico, lo que explicaría su efecto depresor sobre la contractilidad 1, 2
En estudios con infusión intracoronaria directa en perros, concentraciones supraterapéuticas (≥15 µg/ml) causaron disminuciones en el acortamiento segmentario miocárdico, mientras que concentraciones terapéuticas (7 µg/ml) no tuvieron efecto 4
Teoría Alternativa: Efectos Hemodinámicos Indirectos
La Sociedad Europea de Cardiología propone que la reducción del gasto cardíaco es consecuencia de la disminución de la precarga y la actividad simpática, más que de depresión miocárdica directa 1, 2
El propofol causa hipotensión principalmente por vasodilatación directa (reducción de resistencia vascular sistémica del 7-30%), efectos simpaticolíticos, y reajuste del umbral barorreceptor 1, 2
La bradicardia ocurre por activación de receptores muscarínicos 1, 2
Dependencia de la Dosis: Aspecto Crítico
La distinción entre dosis terapéuticas y supraterapéuticas es fundamental para entender el impacto clínico real:
A dosis terapéuticas (<70 mcg/kg/min), los efectos sobre el gasto cardíaco son mínimos o insignificantes 1, 2
A dosis supraterapéuticas (>70 mcg/kg/min), el gasto cardíaco puede disminuir hasta 20% 1, 2
La etiqueta de la FDA confirma que la depresión cardiorrespiratoria es más probable con dosis en bolo o aumentos rápidos de la velocidad de infusión 5
Estudios en corazones caninos in situ demostraron que solo concentraciones supraterapéuticas (≥15 µg/ml) producen efectos inotrópicos negativos significativos 4
Implicaciones Clínicas por Población
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca o Choque Cardiogénico
Las benzodiazepinas proporcionan un sedante adyuvante hemodinámicamente más seguro que el propofol en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y choque cardiogénico 1, 2
El propofol debe evitarse en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa debido a reportes de inestabilidad hemodinámica grave 1, 2
Esta recomendación se extiende a pacientes con función ventricular izquierda severamente deprimida pero compensada 1
Pacientes con Enfermedad Valvular
El uso de propofol parece deletéreo en enfermedad valvular, asociándose con hipotensión y reducción del gasto cardíaco 1
No hay suficiente evidencia para formular recomendaciones específicas en enfermedad valvular 1
Pacientes con Cardiopatía Isquémica
El propofol debe utilizarse con cautela en el corazón isquémico, especialmente con áreas grandes de isquemia miocárdica, ya que el miocardio isquémico puede sufrir la mayor caída en la función sistólica 1
Datos inconsistentes han vinculado el uso de propofol con mayores efectos inotrópicos negativos en el miocardio isquémico 1
El propofol disminuye la carga de trabajo del ventrículo izquierdo con reducciones correspondientes en el consumo de oxígeno y flujo sanguíneo miocárdico 1
Si el corazón isquémico está asociado con disfunción ventricular izquierda severa, áreas grandes de isquemia o insuficiencia cardíaca aguda, las benzodiazepinas pueden proporcionar el agente cardiovascular más seguro 1
Pacientes con Disfunción Ventricular Leve o Moderada Compensada
- No hay suficiente evidencia para contraindicar el uso de propofol como sedante adyuvante en pacientes con disfunción ventricular izquierda leve o moderada compensada 1
Efectos Hemodinámicos Completos
Según la Sociedad Europea de Cardiología, el perfil hemodinámico completo del propofol incluye: 1, 2
| Parámetro | Efecto del Propofol |
|---|---|
| Precarga | ↓ |
| Poscarga | ↓↓ (disminución marcada) |
| Frecuencia Cardíaca | ↓ |
| Contractilidad Cardíaca | = o ↓ |
| Gasto Cardíaco | ↓↓ (disminución marcada) |
| Flujo Coronario | ↓ |
| Resistencia Vascular Coronaria | ↑ |
| Consumo de Oxígeno Miocárdico | ↓ |
Trampas Clínicas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Asumir que la Reducción del Gasto Cardíaco es Siempre Clínicamente Significativa
La Sociedad Europea de Cardiología advierte que a dosis terapéuticas (<70 mcg/kg/min), los efectos son mínimos 1, 2
La reducción significativa del gasto cardíaco ocurre solo con dosis supraterapéuticas 1, 2
Trampa 2: Administración Rápida en Bolo
La Asociación Americana del Corazón aconseja permitir intervalos adecuados (3-5 minutos) entre ajustes de dosis para evaluar efectos clínicos y evitar depresión cardiopulmonar por acumulación 2, 5
La etiqueta de la FDA especifica que en pacientes ancianos, debilitados o ASA-PS III o IV, debe utilizarse aproximadamente 20 mg cada 10 segundos en lugar de bolos rápidos 5
En anestesia cardíaca, debe usarse una velocidad lenta de aproximadamente 20 mg cada 10 segundos hasta el inicio de la inducción (0.5-1.5 mg/kg) 5
Trampa 3: Uso con Ventilación con Presión Positiva
La Sociedad Europea de Cardiología advierte que la ventilación con presión positiva exacerba los efectos hemodinámicos, aumentando la incidencia y el grado de disminución del gasto cardíaco 2, 5
La etiqueta de la FDA confirma que si la ventilación es asistida o controlada, hay un aumento en la incidencia y el grado de depresión del gasto cardíaco 5
Trampa 4: Hipovolemia No Corregida
Los déficits de líquidos deben corregirse antes de la administración de propofol 5
En pacientes hipovolémicos y aquellos con reserva cardíaca limitada, incluso dosis pequeñas de inducción de propofol (0.75-1.5 mg/kg IV) pueden producir hipotensión profunda 6
Trampa 5: Combinación con Opioides
La coadministración de opioides potencia el efecto sedante del propofol y puede resultar en disminuciones más pronunciadas del gasto cardíaco 5
La premedicación con morfina (0.15 mg/kg) con óxido nitroso al 67% en oxígeno disminuye las velocidades de infusión de mantenimiento necesarias de propofol 5
Algoritmo de Decisión Clínica
Para pacientes con función cardíaca normal:
Para pacientes con disfunción VI leve-moderada compensada:
- El propofol no está contraindicado, pero requiere titulación cuidadosa y monitoreo 1
Para pacientes con disfunción VI severa, insuficiencia cardíaca aguda o choque cardiogénico:
- Preferir benzodiazepinas sobre propofol como sedante adyuvante 1, 2
- Si se usa propofol, administrar dosis reducidas (1-1.5 mg/kg) lentamente (20 mg cada 10 segundos) 5
Para pacientes con cardiopatía isquémica:
- Usar con precaución, especialmente con áreas grandes de isquemia 1
- Si hay disfunción VI severa asociada, preferir benzodiazepinas 1
Para pacientes con enfermedad valvular significativa:
- Evitar propofol debido a hipotensión y reducción del gasto cardíaco 1