Mecanismo Fisiológico del Propofol para Bajar la Tensión Arterial
El propofol reduce la presión arterial principalmente mediante vasodilatación periférica directa que disminuye la resistencia vascular sistémica en un 7-30%, actuando a nivel del sistema nervioso central a través de la modulación positiva de los receptores GABA-A, con efectos adicionales sobre el sistema nervioso simpático, los barorreceptores y el miocardio. 1, 2, 3
Mecanismos Principales de Hipotensión
El propofol induce hipotensión a través de múltiples vías fisiopatológicas que actúan simultáneamente:
1. Vasodilatación Periférica Directa (Mecanismo Predominante)
- La reducción de la resistencia vascular sistérica es el mecanismo primario, con disminuciones del 7-30% que explican la mayor parte de la caída tensional 2, 4
- Esta vasodilatación ocurre independientemente de otros efectos cardiovasculares 5
2. Efectos Simpaticolíticos
- El propofol suprime la actividad del sistema nervioso simpático, eliminando el tono vasoconstrictor basal 2, 4
- Esta inhibición del flujo simpático eferente contribuye significativamente a la hipotensión 5
3. Alteración de los Barorreceptores
- El propofol reajusta el umbral de los barorreceptores, impidiendo la respuesta compensatoria normal a la hipotensión 2, 4
- Este mecanismo explica por qué no hay taquicardia refleja compensatoria 3, 5
4. Bradicardia por Activación Muscarínica
- El propofol activa receptores muscarínicos cardíacos, produciendo bradicardia que agrava la hipotensión 2, 4
- La frecuencia cardíaca disminuye o permanece sin cambios a pesar de la caída tensional 3
Efectos sobre el Gasto Cardíaco
Reducción del Gasto Cardíaco
- El propofol reduce el gasto cardíaco hasta un 20%, pero este efecto es dosis-dependiente 2, 4
- A dosis terapéuticas (<70 mcg/kg/min), los efectos sobre el gasto cardíaco son mínimos 2, 4
- A dosis supraterapéuticas (>70 mcg/kg/min), la reducción puede ser marcada 2, 4
Mecanismo Controvertido de la Reducción del Gasto Cardíaco
- Algunos proponen depresión miocárdica directa por alteración de la disponibilidad de calcio miocárdico 2, 4
- Otros sugieren que es secundario a la reducción de la precarga (por vasodilatación venosa) y la actividad simpática 2, 4
- La evidencia más reciente favorece el mecanismo secundario a dosis terapéuticas 2, 4
Efectos sobre el Consumo de Oxígeno Miocárdico
- El propofol reduce el consumo de oxígeno miocárdico, lo cual es favorable en cardiopatía isquémica 2, 4
- Esta reducción ocurre paralelamente a la disminución del trabajo ventricular izquierdo 4
- Sin embargo, también reduce el flujo coronario y aumenta la resistencia vascular coronaria 2, 4
Sitios de Acción Específicos
Sistema Nervioso Central
- El propofol actúa primariamente potenciando la función inhibitoria del GABA mediante modulación positiva de los receptores GABA-A ligados a canales iónicos 1, 3
- Reduce la tasa de disociación del receptor GABA, prolongando su efecto inhibitorio 1
- El tiempo de equilibrio sangre-cerebro es de 1-3 minutos, explicando el inicio rápido de acción 3
Sistema Cardiovascular Periférico
- Actúa directamente sobre la musculatura lisa vascular produciendo vasodilatación 5, 2
- Modula el sistema nervioso autónomo a nivel central y periférico 4
Miocardio
- Posible efecto inotrópico negativo directo, aunque controvertido y clínicamente insignificante a dosis terapéuticas 2, 4
- Los estudios in vitro muestran efectos que no se replican consistentemente in vivo 4
Factores que Exacerban la Hipotensión
Ventilación con Presión Positiva
- La ventilación con presión positiva exacerba significativamente los efectos hemodinámicos del propofol 2, 4
- Aumenta la incidencia y el grado de disminución del gasto cardíaco 2, 4
- Si se mantiene ventilación espontánea, el efecto cardiovascular principal es hipotensión arterial (>30% de reducción) con poco cambio en frecuencia cardíaca y sin disminución apreciable del gasto cardíaco 3
Administración en Bolo Rápido
- Los bolos rápidos producen concentraciones sanguíneas elevadas que causan depresión cardiorrespiratoria marcada 3, 2
- Se debe permitir un intervalo de 3-5 minutos entre ajustes de dosis para evaluar efectos clínicos y evitar acumulación 2, 3
Dosis Supraterapéuticas
- Dosis >70 mcg/kg/min durante >48 horas aumentan el riesgo de síndrome de infusión de propofol 1
- Las dosis excesivas son la causa más común de hipotensión evitable 6
Poblaciones de Alto Riesgo
Insuficiencia Cardíaca y Shock Cardiogénico
- En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o shock cardiogénico, las benzodiazepinas son hemodinámicamente más seguras que el propofol 4, 2
- El propofol puede causar inestabilidad hemodinámica severa en disfunción ventricular izquierda grave 2
- Esta recomendación se extiende a pacientes con fracción de eyección severamente deprimida pero compensados 4
Hipertensión Pulmonar
- El propofol debe usarse con extrema precaución debido a su potencial de causar inestabilidad hemodinámica significativa 7, 1
- La vasodilatación sistémica puede empeorar la función ventricular derecha 7
- Si debe usarse, administrar en dosis pequeñas e incrementales, titulando cuidadosamente 7
Cardiopatía Isquémica
- En el corazón isquémico, el propofol debe usarse cautelosamente, especialmente con áreas grandes de isquemia 4
- El miocardio isquémico puede sufrir la mayor caída en función sistólica 4
- Si hay disfunción ventricular izquierda severa, áreas grandes de isquemia o insuficiencia cardíaca aguda asociadas, las benzodiazepinas son más seguras 4
Pacientes Ancianos y Debilitados
- Requieren aproximadamente 1-1.5 mg/kg (20 mg cada 10 segundos) para inducción debido a menor aclaramiento 3
- Nunca usar bolos rápidos, ya que aumentan la probabilidad de depresión cardiorrespiratoria incluyendo hipotensión, apnea y obstrucción de vía aérea 3
Trampa Clínica Crítica
Uso Profiláctico de Vasopresores
- La administración profiláctica de vasopresores (como fenilefrina) para mitigar la hipotensión inducida por propofol es innecesaria y potencialmente dañina 6
- La fenilefrina puede tener efecto aditivo o sinérgico con el propofol en reducir el gasto cardíaco, comprometiendo la perfusión orgánica 6
- La instrumentación de la vía aérea frecuentemente produce activación simpática e hipertensión, que puede exacerbarse con dosis profilácticas arbitrarias de fenilefrina 6
- La estrategia correcta es reducir la dosis de propofol en pacientes frágiles, no agregar vasopresores profilácticos 6
Resumen de Efectos Hemodinámicos por Parámetro
| Parámetro | Efecto del Propofol |
|---|---|
| Precarga | ↓ |
| Poscarga (Resistencia Vascular Sistémica) | ↓↓ (disminución marcada) |
| Frecuencia Cardíaca | ↓ |
| Contractilidad Cardíaca | = o ↓ |
| Gasto Cardíaco | ↓↓ (disminución marcada a dosis altas) |
| Flujo Coronario | ↓ |
| Resistencia Vascular Coronaria | ↑ |
| Consumo de Oxígeno Miocárdico | ↓ |