Indicaciones para Esplenectomía en Tumores Esplénicos
La esplenectomía debe realizarse para tumores esplénicos primarios sólidos sin necesidad de biopsia preoperatoria, siendo el tratamiento de elección cuando se identifica una masa esplénica sospechosa. 1
Indicaciones Principales
Tumores Primarios del Bazo
La esplenectomía está indicada como procedimiento diagnóstico y terapéutico definitivo para tumores sólidos primarios del bazo, evitando la punción-aspiración con aguja fina preoperatoria debido a las complicaciones que esta técnica conlleva. 1
- Los tumores primarios más frecuentes incluyen linfomas (41.6%), linfangiomas (25%), hamartomas (16.6%), angiosarcomas y transformación nodular angiomatoide esclerosante (SANT) 1
- La esplenectomía diagnóstica es efectiva para diagnosticar linfomas en el 71.1% de los casos de esplenomegalia no diagnosticada 2
- En pacientes jóvenes asintomáticos o con esplenomegalia moderada, las indicaciones deben evaluarse cuidadosamente debido a la mayor morbilidad 2
Linfoma No-Hodgkin con Afectación Esplénica
La esplenectomía está indicada en linfoma no-Hodgkin para: 3
- Alivio de síntomas por esplenomegalia masiva sintomática resistente (>10 cm por debajo del reborde costal) con infiltración medular de bajo nivel, con tasas de respuesta del 60-100% 4
- Corrección de citopenias secundarias 3
- Establecimiento del diagnóstico cuando otros métodos no son concluyentes 3
Los pacientes esplenectomizados responden mejor y más rápido a la quimioterapia subsecuente, pero la terapia sistémica no debe realizarse antes de 6 meses post-esplenectomía para alcanzar beneficios completos. 4
Cáncer Gástrico con Invasión Esplénica
- La esplenectomía está indicada cuando tumores gástricos T2-T4 invaden directamente el bazo o están localizados en la curvatura mayor del estómago superior 5
- La esplenectomía profiláctica de rutina NO está requerida según ensayos aleatorizados (JCOG 0110) que demostraron no-inferioridad de la preservación esplénica en términos de supervivencia global 5
- La gastrectomía total con esplenectomía debe considerarse cuando existe compromiso macroscópico de las estaciones ganglionares 4sa o 10 5
- La esplenectomía es aceptable cuando el bazo o el hilio están directamente involucrados por tumor 5
Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos
Para gastrinomas y glucagonomas del páncreas distal: 5
- Pancreatectomía distal con esplenectomía y resección de ganglios linfáticos peripancreáticos está indicada para tumores malignos localizados en la cola del páncreas 5
- Para VIPomas distales, se recomienda pancreatectomía distal con resección de ganglios linfáticos peripancreáticos 5
- El rol de la esplenectomía de rutina es debatido; la técnica de Warshaw (preservación esplénica con resección de vasos esplénicos) puede lograr recuperación ganglionar comparable 5
Tumores Ginecológicos con Afectación Esplénica
La esplenectomía está indicada en cirugía ginecológica oncológica para: 6
- Citorreducción tumoral cuando existe compromiso capsular o metástasis parenquimatosas (presente en 75% de casos con afectación esplénica) 6
- Lesión esplénica iatrogénica durante omentectomía que no puede repararse (29% de casos) 6
- El 62.5% de pacientes logran tumor residual <2 cm post-citorreducción con esplenectomía 6
Abordaje Quirúrgico
Técnica Laparoscópica vs Abierta
La esplenectomía laparoscópica es oncológicamente segura para enfermedad maligna y confiere beneficio significativo con recuperación rápida, sin diferencias estadísticamente significativas en complicaciones, mortalidad o estancia hospitalaria comparada con enfermedad benigna. 7
- La esplenectomía laparoscópica es factible incluso con esplenomegalia masiva (peso promedio 765g, longitud craneocaudal 17.8 cm) 3
- La posición lateral es exitosa para esplenomegalia masiva 3
- Tiempo operatorio promedio: 135-185 minutos; pérdida sanguínea: 108-500 mL 3, 1
- Estancia hospitalaria: 2-4 días 3, 1
- Mortalidad: 0-0.2% para abordaje laparoscópico vs 1.0% para laparotomía 5, 1
Preparación Preoperatoria Obligatoria
Los pacientes deben vacunarse contra bacterias encapsuladas AL MENOS 2 semanas antes de la esplenectomía electiva para asegurar respuesta completa de anticuerpos. 8
Protocolo de Vacunación
- Estrategia prime-boost para neumococo: PCV13 primero, seguido de PPSV23 6-12 semanas después 8
- Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B 8
- Vacuna meningocócica conjugada 8
- Refuerzos de vacuna neumocócica cada 6 años 8
- Si no es posible vacunar preoperatoriamente, administrar 14 días post-cirugía 8
Complicaciones y Manejo a Largo Plazo
Riesgo de Infección Post-Esplenectomía
Los pacientes esplenectomizados tienen riesgo de por vida de infección post-esplenectomía abrumadora (OPSI) con riesgo 3.02 veces mayor de muerte por septicemia, requiriendo protocolos de vacunación de por vida y profilaxis antibiótica. 4, 9
- Riesgo aumentado de infección descontrolada por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae 5
- Los pacientes deben portar tarjetas de alerta médica o brazaletes identificando su estado asplénicos 5
- Mantener antibióticos en casa (penicilina VK, eritromicina o levofloxacino) para uso en caso de fiebre 5
- Acudir a urgencias si fiebre >38°C (101°F) 5
Morbilidad Perioperatoria
- Tasa de complicaciones: 12.9% con laparotomía, 9.6% con laparoscopia 5
- Complicaciones incluyen sangrado, infección, trombosis, hospitalización prolongada 5
- Morbilidad general reportada: 28.9% en series de esplenectomía diagnóstica 2
- Mayor riesgo en pacientes ≥65 años 5
Consideraciones Especiales
Cuándo NO Realizar Biopsia Preoperatoria
Evitar la punción-aspiración con aguja fina preoperatoria en tumores esplénicos sólidos debido al riesgo de complicaciones, procediendo directamente a esplenectomía. 1
Lesiones Subcentímetricas
- Para lesiones esplénicas pequeñas subcentímetricas, la resonancia magnética con contraste proporciona mejor caracterización que la tomografía, con valores ADC logrando 92-93% de precisión para diferenciar lesiones benignas de malignas 4, 9
- El drenaje percutáneo con catéter es la intervención inicial preferida para abscesos esplénicos accesibles, preservando función esplénica 9
- La esplenectomía se reserva para fallo del drenaje, sin ventana favorable para drenaje, alto riesgo de sangrado o múltiples abscesos complejos 9