¿Por qué duele la inyección de propofol?
El propofol causa dolor en la inyección en hasta el 30-90% de los pacientes debido a la concentración de propofol libre en la fase acuosa de la emulsión, que irrita directamente las terminaciones nerviosas nociceptivas en la pared venosa. 1, 2
Mecanismo del Dolor
El dolor durante la inyección de propofol no está relacionado con la osmolalidad o el pH de la formulación (que son casi normales), sino con la cantidad de propofol libre disuelto en la fase acuosa de la emulsión lipídica 3. Este propofol libre activa directamente los receptores de dolor en el endotelio venoso, causando una sensación inmediata de ardor o dolor 4.
- La incidencia de dolor varía ampliamente: 28-90% en adultos y hasta 45% en pacientes pediátricos cuando se utilizan venas pequeñas de la mano sin pretratamiento 2, 5
- El dolor es transitorio pero puede ser severo, especialmente cuando se inyecta en venas pequeñas del dorso de la mano 2, 4
Estrategias Comprobadas para Minimizar el Dolor
Técnicas Físicas (Primera Línea)
La FDA recomienda utilizar venas más grandes del antebrazo o fosa antecubital como la estrategia más efectiva para minimizar el dolor. 2
- La inyección en la fosa antecubital fue el único método que no causó dolor en estudios controlados 4
- En pacientes pediátricos, el uso de venas antecubitales redujo la incidencia de dolor a menos del 10% 2
Pretratamiento Farmacológico
La FDA recomienda la administración previa de lidocaína IV (1 mL de solución al 1%, equivalente a 10 mg) inmediatamente antes de la inyección de propofol como método estándar de prevención del dolor. 2
- La lidocaína debe administrarse inmediatamente antes del propofol o mezclarse con él en cantidades no mayores a 20 mg de lidocaína por 200 mg de propofol para evitar inestabilidad de la emulsión 2
- La combinación de lidocaína con torniquete venoso temporal mejora significativamente la eficacia 6
- El butorfanol 2 mg IV mostró mayor eficacia que la lidocaína (20% vs 42% de pacientes con dolor), pero no es una recomendación de guía 5
Formulaciones Alternativas
Las emulsiones de propofol con triglicéridos de cadena media/larga (MCT/LCT) reducen significativamente el dolor comparado con las formulaciones estándar de triglicéridos de cadena larga (LCT) (37% vs 64% de incidencia de dolor) 3. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que el propofol LCT estándar premezclado con 20 mg de lidocaína causa menos dolor que el propofol MCT/LCT solo (VAS 2.5 vs 3.8, p=0.002) 7.
Algoritmo Práctico Recomendado
Seleccionar vena grande: Utilizar venas del antebrazo o fosa antecubital siempre que sea posible 2, 4
Pretratamiento con lidocaína: Administrar 10 mg (1 mL al 1%) de lidocaína IV 5-10 segundos antes del propofol 2, 5
Velocidad de inyección: Inyectar el propofol lentamente (contrario a la intuición, la inyección muy lenta puede aumentar el dolor) 4
En pacientes pediátricos: Considerar aplicación de crema EMLA en el sitio de venopunción 60 minutos antes del procedimiento 6
Advertencias Importantes
- No exceder 20 mg de lidocaína por 200 mg de propofol cuando se mezclan, ya que cantidades mayores causan inestabilidad de la emulsión y reducción de la potencia anestésica 2
- La inyección lenta paradójicamente puede causar mayor incomodidad que una inyección en bolo controlado 4
- El dolor en la inyección no predice complicaciones venosas graves; la flebitis y trombosis ocurren en menos del 1% de los casos 2
- La inyección intra-arterial accidental causa dolor pero sin secuelas mayores 2