Comparación entre Etilefrina y Norepinefrina para el Manejo de la Hipotensión
La norepinefrina es el vasopresor de primera línea recomendado para el manejo de la hipotensión en estados de shock, mientras que la etilefrina no tiene respaldo en guías clínicas modernas y actúa predominantemente como un simpaticomimético indirecto con eficacia limitada. 1, 2
Norepinefrina: Estándar de Oro Basado en Evidencia
Recomendaciones de Guías Clínicas
La norepinefrina es el vasopresor de primera elección para shock séptico, cardiogénico y otras formas de shock distributivo, con una recomendación de grado 1B por la Society of Critical Care Medicine. 1, 2, 3
La dosis inicial recomendada es 0.02 mg/kg/min, titulable hasta 0.1-0.2 mg/kg/min para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg. 2
Debe administrarse a través de acceso venoso central con monitoreo continuo mediante catéter arterial tan pronto como sea posible. 2, 3
Mecanismo de Acción y Ventajas
La norepinefrina actúa mediante estimulación alfa-adrenérgica (vasoconstricción) con modesta estimulación beta-1 adrenérgica (efecto inotrópico), lo que aumenta la presión arterial mientras mantiene o mejora el gasto cardíaco. 3, 4
No existe beneficio de supervivencia definitivo entre diferentes vasopresores, pero las recomendaciones se basan en efectos sobre disfunción orgánica y perfil de seguridad, donde la norepinefrina es superior. 1
Durante un período de escasez de norepinefrina en 26 hospitales de EE.UU., las tasas de mortalidad aumentaron cuando se reemplazó principalmente por fenilefrina y dopamina. 1
Manejo de Hipotensión Refractaria
Si la PAM objetivo no se alcanza con norepinefrina sola, agregar vasopresina a 0.03 U/min (no como monoterapia inicial) para aumentar la PAM o reducir la dosis de norepinefrina. 2, 3
La epinefrina es una alternativa cuando se necesita un agente adicional, particularmente en pacientes con disfunción miocárdica debido a su efecto inotrópico. 2, 3
La dopamina debe reservarse únicamente para pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa, ya que se asocia con mayor riesgo de arritmias comparado con norepinefrina. 1, 2
Etilefrina: Evidencia Limitada y Mecanismo Indirecto
Mecanismo de Acción Problemático
La etilefrina actúa predominantemente como un simpaticomimético indirecto, dependiendo de la liberación de norepinefrina endógena de las terminaciones nerviosas simpáticas para ejercer sus efectos vasoconstrictores. 5
En estudios experimentales en arterias de conejo, la etilefrina demostró depender significativamente de la inervación simpática intacta para sus efectos vasoconstrictores, lo que limita su eficacia en estados de shock donde hay depleción de catecolaminas endógenas. 5
Ausencia en Guías Clínicas Modernas
La etilefrina no aparece en ninguna guía clínica internacional moderna para el manejo de shock séptico, cardiogénico, distributivo o hemorrágico. 1, 2, 3, 6
No existen ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad que comparen la etilefrina con norepinefrina en términos de mortalidad, morbilidad o calidad de vida en estados de shock. 7
Su uso histórico en hipotensión ortostática se basaba en la premisa de que tenía acción similar a la noradrenalina, pero la investigación posterior demostró que su mecanismo es fundamentalmente diferente e inferior. 5
Algoritmo de Decisión Clínica
Para Hipotensión en Shock (Séptico, Cardiogénico, Distributivo)
Iniciar norepinefrina a 0.02 mg/kg/min tras resucitación con fluidos (mínimo 30 mL/kg de cristaloides). 2, 3
Titular para PAM ≥65 mmHg con monitoreo arterial continuo. 2, 3
Si la hipotensión persiste con dosis máximas de norepinefrina:
Evitar dopamina excepto en bradicardia sintomática con bajo riesgo de arritmias. 1, 2, 3
Evitar fenilefrina excepto cuando norepinefrina causa arritmias graves o como terapia de rescate. 2, 3, 6
Para Hipotensión Ortostática
La etilefrina no tiene respaldo en guías modernas para ninguna indicación en cuidados críticos o manejo de shock. 1, 2, 3, 6
Su mecanismo indirecto la hace inadecuada para estados de shock donde hay depleción de catecolaminas endógenas. 5
Trampas Comunes a Evitar
Nunca usar vasopresores como sustituto de resucitación con fluidos adecuada en estados hipovolémicos, ya que esto conduce a vasoconstricción excesiva e isquemia orgánica. 2
No usar dopamina para protección renal: esto está fuertemente desaconsejado y no proporciona beneficio. 2, 3
No usar fenilefrina como terapia de primera línea: puede elevar la presión arterial en el monitor mientras empeora la perfusión tisular al comprometer el flujo microcirculatorio. 3, 6
Evitar etilefrina en estados de shock crítico: su dependencia de catecolaminas endógenas la hace ineficaz cuando estos depósitos están agotados, que es precisamente la situación en shock severo. 5