Fenilefrina es el vasopresor preferido para hipotensión durante cesárea
La fenilefrina debe ser el vasopresor de primera línea para el manejo de hipotensión durante cesárea con anestesia neuroaxial, especialmente en ausencia de bradicardia materna, debido a su perfil superior de estado ácido-base fetal en embarazos no complicados. 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Las guías de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2016 establecen que tanto efedrina como fenilefrina son aceptables para tratar hipotensión durante anestesia neuroaxial, pero recomiendan considerar fenilefrina específicamente por el estado ácido-base fetal mejorado en embarazos no complicados, cuando no hay bradicardia materna. 1
- Las guías previas de 2007 consideraban ambos vasopresores igualmente aceptables, pero la evidencia acumulada llevó a la preferencia por fenilefrina en la actualización de 2016. 1
Evidencia sobre Norepinefrina vs Fenilefrina
La norepinefrina NO debe ser el vasopresor de elección basado en la evidencia actual:
Una revisión sistemática de 2020 que incluyó 13 estudios randomizados con 2002 pacientes encontró que la evidencia es demasiado limitada para apoyar una ventaja de norepinefrina sobre fenilefrina. 2
Más importante, las preocupaciones sobre efectos deletéreos de norepinefrina en el estado de gases sanguíneos fetales no pueden ser descartadas con los datos disponibles. 2
Un estudio randomizado de 2019 comparando bolos de fenilefrina 100 μg vs norepinefrina 5 μg mostró que el pH de arteria umbilical fue significativamente mayor con fenilefrina que con norepinefrina (p = 0.034), sugiriendo transferencia placentaria y efectos metabólicos fetales adversos con norepinefrina. 3
La heterogeneidad entre estudios fue alta y no hubo suficientes datos para calcular un estimado de efecto combinado confiable. 2
Etilefrina: Sin Evidencia en las Guías
La etilefrina no aparece mencionada en ninguna guía de práctica clínica de anestesia obstétrica de sociedades internacionales. Las guías ASA 2007 y 2016, así como las guías ERAS 2018-2019, solo discuten efedrina y fenilefrina como opciones estándar. 1
- Un análisis retrospectivo alemán de 2019 evaluó Akrinor® (cafedrina/teodrenalina, no etilefrina) comparado con efedrina y fenilefrina, encontrando diferencias clínicamente no relevantes entre los tres agentes. 4
Perfil Comparativo: Fenilefrina vs Efedrina
Ventajas de fenilefrina:
- pH de cordón umbilical superior comparado con efedrina (menos valores bajos de pH reportados con fenilefrina). 1
- Agonista α-adrenérgico puro, lógica de primera línea cuando la hipotensión espinal es causada por disminución rápida de resistencia vascular sistémica. 5
Desventaja principal de fenilefrina:
- Puede causar bradicardia refleja materna, aunque la frecuencia cardíaca materna es un buen sustituto del gasto cardíaco. 3, 5
- La administración profiláctica efectiva puede asociarse con reducción del gasto cardíaco materno, pero esto no se ha asociado con efectos adversos maternos o fetales. 5
Cuándo usar efedrina:
- Cuando existe bradicardia materna concomitante con hipotensión. 1
- Sigue siendo aceptable como alternativa, aunque con perfil ácido-base fetal menos favorable. 1
Advertencias Críticas
Evitar combinación de vagolíticos con vasopresores: La combinación ha causado crisis hipertensivas maternas con desenlaces adversos graves. 5 Si se usa terapia vagolítica para tratar bradicardia asociada con hipotensión, el vasopresor adicional debe usarse con extrema precaución. 5
Manejo de hipertensión reactiva: La infusión profiláctica de fenilefrina puede causar hipertensión si el aumento de presión arterial no desencadena una reducción oportuna en la tasa de administración. 5
Algoritmo Práctico
Primera línea: Fenilefrina para hipotensión post-espinal en cesárea sin bradicardia materna. 1
Si hay bradicardia materna: Considerar efedrina como alternativa. 1
Medidas coadyuvantes: Precarga o cocarga de líquidos IV, desplazamiento uterino (usualmente izquierdo), compresión de miembros inferiores. 1, 6
Evitar: Norepinefrina como primera línea debido a evidencia insuficiente y preocupaciones sobre acidosis fetal. 3, 2
No usar: Etilefrina, ya que carece de respaldo en guías de práctica clínica basadas en evidencia. 1