Differential Diagnosis for Bilateral Hand and Shoulder Pain
التشخيصات التفريقية الأساسية (Primary Differential Diagnoses)
في رجل عمره 40 سنة مع ألم حاد في كلتا اليدين لمدة شهر وتفاقم حديث ليشمل الكتفين، يجب أولاً استبعاد اعتلال الجذور العنقية (cervical radiculopathy) مع انضغاط الجذور العصبية، حيث أن الألم الثنائي المشع من اليدين إلى الكتفين يشير بقوة إلى مصدر عنقي.
الأسباب العصبية (Neurological Causes)
- اعتلال الجذور العنقية الثنائي هو التشخيص الأكثر احتمالاً، خاصة مع وجود ألم حاد يمتد من اليدين إلى الكتفين، مع ضرورة البحث عن خدر، تنميل، ضعف، أو توزيع ألم في مناطق جلدية محددة 1
- متلازمة النفق الرسغي الثنائية يمكن أن تسبب ألم اليدين، لكنها نادراً ما تسبب ألم الكتف 1
- اعتلال الأعصاب المحيطية يجب استبعاده، خاصة مع وجود أعراض حسية أو ضعف عضلي 1
الأسباب الروماتيزمية والالتهابية (Rheumatologic/Inflammatory Causes)
- التهاب المفاصل الروماتويدي يمكن أن يظهر بألم ثنائي في اليدين والكتفين، مع تيبس صباحي وتورم المفاصل 2
- التهاب الفقار اللاصق أو التهاب المفاصل الصدفي قد يسبب أعراض مشابهة 2
- الذئبة الحمامية الجهازية يجب استبعادها، خاصة مع الألم متعدد المفاصل 2
- النقرس أو النقرس الكاذب يمكن أن يسبب ألم حاد في المفاصل 2
أمراض الكتف الأولية (Primary Shoulder Pathology)
- في المرضى فوق 35-40 سنة، أمراض الكفة المدورة والتغيرات التنكسية هي الأسباب السائدة لألم الكتف المزمن 1, 3
- التهاب الجراب تحت الأخرم أو التهاب وتر العضلة ذات الرأسين يمكن أن يسبب ألم كتف ثنائي 4
- التهاب المحفظة اللاصق (الكتف المتجمد) يظهر بألم منتشر مع تقييد حركة الكتف السلبية 5
أسباب أخرى مهمة (Other Important Causes)
- متلازمة الألم الناحي المعقد (CRPS) يمكن أن تؤثر على الأطراف العلوية، لكنها عادة أحادية الجانب 6
- الأورام أو الكسور المرضية يجب استبعادها، خاصة مع الألم الليلي الشديد 4
- الألم الرجيع من القلب أو الحجاب الحاجز يجب استبعاده 2
الخطوات التشخيصية الحاسمة (Critical Diagnostic Steps)
التقييم السريري المفصل (Detailed Clinical Assessment)
- توثيق دقيق لخصائص الألم: الموقع الدقيق، نمط الإشعاع، العوامل المحفزة والمخففة، الألم الليلي 1, 2
- فحص الأعراض العصبية: خدر، تنميل، ضعف في توزيع جلدي محدد، تغيرات حسية إقليمية، فرط الألم 1
- تقييم مدى حركة الكتف: الحركة النشطة والسلبية، اختبارات الاصطدام، اختبار العلبة الفارغة، اختبار الدوران الخارجي 5
- فحص اليدين والمعصمين: تورم المفاصل، تيبس صباحي، علامات التهاب 2
التصوير الأولي الإلزامي (Mandatory Initial Imaging)
- التصوير الشعاعي القياسي للعمود الفقري العنقي هو الخطوة الأولى إذا كان الفحص السريري يدعم اعتلال الجذور 1
- التصوير الشعاعي للكتفين يجب أن يشمل ثلاث صور على الأقل: AP في الدوران الداخلي والخارجي، والصورة الإبطية أو صورة Y الكتفية 2, 3
- التصوير الشعاعي لليدين إذا كان هناك اشتباه في التهاب المفاصل 2
التصوير المتقدم (Advanced Imaging)
- التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري العنقي إذا كان التصوير الشعاعي يدعم اعتلال الجذور أو كان سلبياً مع استمرار الاشتباه السريري 1
- التصوير بالرنين المغناطيسي للكتف بدون تباين هو التصوير المتقدم المفضل لتقييم أمراض الكفة المدورة، الكسور الخفية، والأنسجة الرخوة 4, 3
- الموجات فوق الصوتية بديل ممتاز إذا كانت الخبرة المحلية متاحة، خاصة لأمراض الكفة المدورة ووتر العضلة ذات الرأسين 4, 3
الفحوصات المخبرية (Laboratory Investigations)
- تعداد الدم الكامل، ESR، CRP لتقييم الالتهاب 2
- عامل الروماتويد، الأجسام المضادة للببتيد السيتروليني الحلقي (anti-CCP) إذا كان هناك اشتباه في التهاب المفاصل الروماتويدي 2
- حمض البوليك إذا كان هناك اشتباه في النقرس 2
- ANA، anti-dsDNA، مستويات المتممة إذا كان هناك اشتباه في الذئبة 2
الاختبارات الكهروفسيولوجية (Electrodiagnostic Testing)
- اختبار التوصيل العصبي ودراسة العضلات الكهربائية (EMG/NCS) إذا كان التصوير سلبياً أو غير واضح، مع حساسية تزيد عن 80% ونوعية 95% لتأكيد انضغاط العصب وتحديد المستوى 1
العلامات الحمراء التي تتطلب إحالة عاجلة (Red Flags Requiring Urgent Referral)
- وجود عجز عصبي يتطلب إحالة فورية للمتخصص 3
- الاشتباه في التهاب المفاصل الإنتاني يتطلب إحالة فورية 2, 3
- الألم الليلي الشديد مع فقدان الوزن يشير إلى احتمال وجود ورم 4
- الضعف العضلي التدريجي يتطلب تقييماً عصبياً عاجلاً 1
المزالق الشائعة التي يجب تجنبها (Common Pitfalls to Avoid)
- لا تفترض أن الألم الثنائي يستبعد اعتلال الجذور العنقية، حيث يمكن أن يكون الانضغاط ثنائياً أو متعدد المستويات 1
- لا تعتمد فقط على التصوير، حيث يجب ربط النتائج السريرية مع علامات التصوير، فقد تكون هناك تشوهات في التصوير غير عرضية 7
- لا تتجاهل الأعراض الجهازية مثل الحمى، فقدان الوزن، أو التعب، التي قد تشير إلى أمراض روماتيزمية أو عدوى 2
- لا تؤخر الإحالة إذا كان هناك عجز عصبي أو اشتباه في عدوى 1, 2, 3