What are the treatment options for bipolar affective disorder?

Therapie der bipolaren affektiven Störung

Erstlinientherapie nach Krankheitsphase

Für akute Manie oder gemischte Episoden sollten Sie mit Lithium, Valproat oder einem atypischen Antipsychotikum (Aripiprazol, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Ziprasidon) beginnen. 1, 2

Akute Manie/Gemischte Episoden

• Monotherapie-Optionen: Lithium (Zielspiegel 0,8-1,2 mEq/L), Valproat (Zielspiegel 40-90 mcg/mL) oder atypische Antipsychotika sind gleichwertige Erstlinienoptionen 1, 2
• Lithium zeigt Ansprechraten von 38-62% bei akuter Manie und ist FDA-zugelassen für Patienten ab 12 Jahren 1, 2
• Valproat erreicht höhere Ansprechraten (53%) im Vergleich zu Lithium (38%) bei Kindern und Jugendlichen mit Manie und gemischten Episoden 1
• Bei schweren Präsentationen mit Psychose oder starker Agitation: Kombinationstherapie mit Lithium oder Valproat plus atypischem Antipsychotikum 1, 2
• Haloperidol wird für Manie in Ressourcen-limitierten Settings empfohlen, wobei Antipsychotika der zweiten Generation bevorzugt werden sollten, wenn verfügbar 3

Erhaltungstherapie (Rezidivprophylaxe)

• Lithium oder Valproat sind die Hauptoptionen für die Erhaltungstherapie und sollten mindestens 12-24 Monate nach der letzten Episode fortgesetzt werden 3, 1, 2
• Lithium zeigt überlegene Evidenz für die Prävention sowohl manischer als auch depressiver Episoden und reduziert Suizidversuche um das 8,6-fache 1, 2
• Lamotrigin ist für die Erhaltungstherapie bei Erwachsenen zugelassen und besonders effektiv zur Prävention depressiver Episoden 1, 2, 4
• Einige Patienten benötigen lebenslange Therapie, wenn der Nutzen die Risiken überwiegt 1
• Absetzen von Lithium ist mit einem stark erhöhten Rückfallrisiko verbunden, besonders innerhalb von 6 Monaten nach Absetzen, wobei über 90% der non-adhärenten Jugendlichen rückfällig werden 1

Bipolare Depression

• Olanzapin-Fluoxetin-Kombination ist die FDA-zugelassene Erstlinienoption für bipolare Depression bei Erwachsenen 1, 2, 4, 5
• Antidepressiva-Monotherapie ist kontraindiziert aufgrund des Risikos von Stimmungsdestabilisierung, Manieinduktion und Rapid Cycling 1, 2, 4
• Wenn Antidepressiva verwendet werden: Immer in Kombination mit einem Stimmungsstabilisierer (Lithium oder Valproat), wobei SSRIs (Fluoxetin) gegenüber trizyklischen Antidepressiva bevorzugt werden 3, 4
• Lamotrigin ist effektiv für bipolare Depression, besonders zur Prävention depressiver Episoden 2, 4
• Für mildere Depressionen: Stimmungsstabilisierer-Monotherapie mit Lithium, Valproat oder Lamotrigin kann ausreichend sein 1, 4

Medikamentenauswahl-Algorithmus

Schritt 1: Initiale Therapie basierend auf Präsentation

• Erste manische/gemischte Episode: Beginnen Sie mit Lithium (wenn keine Kontraindikationen) oder Valproat 2
• Schwere Manie mit Psychose/Agitation: Kombinieren Sie Lithium oder Valproat mit atypischem Antipsychotikum 1, 2
• Gemischte oder dysphorische Manie: Valproat kann effektiver sein als Lithium 6
• Bipolare Depression: Olanzapin-Fluoxetin-Kombination oder Stimmungsstabilisierer plus SSRI 1, 4

Schritt 2: Dosierung und Titration

• Erwachsene mit Manie: Lithium oder Valproat mit Zielspiegeln, oder Olanzapin 10-15 mg/Tag 1, 5
• Jugendliche (13-17 Jahre): Beginnen Sie mit niedrigeren Dosen (Lithium 2,5-5 mg täglich; Ziel 10 mg/Tag) 2
• Systematische Medikamententests von 6-8 Wochen bei adäquaten Dosen sind erforderlich, bevor ein Medikament als ineffektiv eingestuft wird 1

Schritt 3: Wenn Monotherapie versagt

• Kombinieren Sie Lithium und Valproat als nächsten Schritt 7
• Diese Kombination kann als Grundlage dienen, zu der weitere Medikamente bei Bedarf hinzugefügt werden 7
• Carbamazepin ist der führende alternative Stimmungsstabilisierer 7

Monitoring-Anforderungen

Lithium-Monitoring

• Baseline: Komplettes Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Urinanalyse, Harnstoff, Kreatinin, Serumkalzium, Schwangerschaftstest bei Frauen 1
• Laufend: Lithiumspiegel, Nieren- und Schilddrüsenfunktion, Urinanalyse alle 3-6 Monate 1, 2

Valproat-Monitoring

• Baseline: Leberfunktionstests, komplettes Blutbild, Schwangerschaftstest 1, 2
• Laufend: Serumspiegel, Leberfunktion, hämatologische Indizes alle 3-6 Monate 1
• Warnung: Valproat ist mit polyzystischem Ovarsyndrom bei Frauen assoziiert 1

Atypische Antipsychotika-Monitoring

• Baseline: BMI, Taillenumfang, Blutdruck, Nüchternglukose, Nüchternlipidprofil 1
• Laufend: BMI monatlich für 3 Monate dann vierteljährlich; Blutdruck, Glukose, Lipide nach 3 Monaten dann jährlich 1, 2

Psychosoziale Interventionen

• Psychoedukation sollte routinemäßig allen Patienten mit bipolarer Störung und ihren Familienmitgliedern angeboten werden 3, 1, 4
• Kognitive Verhaltenstherapie kann als adjunktive Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn adäquat ausgebildete Fachkräfte verfügbar sind 3, 1, 4
• Familieninterventionen helfen bei Medikamentenüberwachung, Früherkennung von Warnsignalen und Reduktion des Zugangs zu letalen Mitteln 1
• Soziale Kompetenztraining und unterstützte Beschäftigung sollten zur Verbesserung der Lebensqualität in Betracht gezogen werden 3, 4

Häufige Fallstricke und wie man sie vermeidet

Kritische Fehler

• Antidepressiva-Monotherapie vermeiden: Kann manische Episoden oder Rapid Cycling auslösen mit einem Risiko von 5-10% während der Akutphasentherapie 1, 2, 8
• Unzureichende Dauer der Erhaltungstherapie: Führt zu hohen Rückfallraten, wobei über 90% der non-adhärenten Patienten rückfällig werden 1
• Vorzeitiges Absetzen effektiver Medikamente: Besonders problematisch bei Lithium, wo das Rückfallrisiko innerhalb von 6 Monaten dramatisch ansteigt 1
• Versäumnis, metabolische Nebenwirkungen zu überwachen: Besonders bei atypischen Antipsychotika, die mit Gewichtszunahme, Diabetes und Dyslipidämie assoziiert sind 1, 2

Besondere Überlegungen

• Komorbiditäten nicht übersehen: Substanzgebrauchsstörungen, Angststörungen oder ADHS können die Behandlung komplizieren 1
• Bei Jugendlichen: Das erhöhte Potenzial für Gewichtszunahme und Dyslipidämie im Vergleich zu Erwachsenen kann Kliniker dazu veranlassen, zunächst andere Medikamente in Betracht zu ziehen 2, 5
• Polypharmazie vermeiden, wenn möglich: Obwohl viele Patienten mehr als ein Medikament für optimale Kontrolle benötigen, sollte unnötige Polypharmazie vermieden werden 1, 2
• Lamotrigin-Titration: Muss langsam erfolgen, um das Risiko schwerer Hautausschläge einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom zu minimieren 1

Spezielle klinische Situationen

Rapid Cycling

• Valproat-Monotherapie wird für die initiale Behandlung von Depression oder Manie bei Rapid-Cycling-bipolarer Störung empfohlen 7

Behandlungsresistente Fälle

• Elektrokonvulsionstherapie (EKT) kann bei schwer beeinträchtigten Patienten mit manischen oder depressiven Episoden in Betracht gezogen werden, wenn Medikamente ineffektiv sind oder nicht toleriert werden 1
• Clozapin, Schilddrüsenhormon, Stimulanzien und verschiedene neuartige Wirkstoffe können für Patienten mit behandlungsrefraktärer bipolarer Erkrankung in Betracht gezogen werden 7