Leitliniengerechte Therapie der bipolaren affektiven Störung in der gegenwärtigen depressiven Phase
Bei einem Patienten mit bipolarer affektiver Störung in der aktuellen depressiven Phase sollte die Behandlung mit einem Stimmungsstabilisierer (Lithium oder Valproat) als Fundament beginnen, wobei bei mittelschweren bis schweren depressiven Episoden ein SSRI-Antidepressivum (vorzugsweise Fluoxetin) hinzugefügt werden kann – jedoch niemals als Monotherapie. 1, 2
Pharmakologische Behandlungsstrategie
Erstlinientherapie: Stimmungsstabilisierer als Basis
- Lithium oder Valproat bilden die Grundlage der Behandlung bei bipolarer Depression und müssen vor jeder Antidepressivum-Gabe etabliert werden 1, 2
- Die American Academy of Psychiatry empfiehlt diese Stimmungsstabilisierer als Fundament der Erhaltungstherapie, wobei Lithium überlegene Evidenz für die Langzeitwirksamkeit zeigt 1, 3
- Lithium erfordert engmaschiges klinisches und laborchemisches Monitoring (Spiegel, Nieren- und Schilddrüsenfunktion alle 3-6 Monate) und sollte nur in Settings mit entsprechenden Überwachungsmöglichkeiten initiiert werden 1, 3
Zusätzliche Antidepressiva bei mittelschweren bis schweren Episoden
- Bei mittelschweren bis schweren depressiven Episoden können Antidepressiva hinzugefügt werden, aber IMMER in Kombination mit einem Stimmungsstabilisierer (Lithium oder Valproat) 1, 2
- SSRIs wie Fluoxetin werden gegenüber trizyklischen Antidepressiva bevorzugt, wenn ein Antidepressivum benötigt wird 1, 2
- Antidepressiva-Monotherapie ist bei bipolarer Störung kontraindiziert, da sie manische Episoden oder Rapid Cycling auslösen können 2, 4, 5
FDA-zugelassene Kombinationstherapie
- Die Kombination aus Olanzapin und Fluoxetin ist die erste spezifisch für bipolare Depression zugelassene Behandlung 6, 4
- Quetiapin ist als Monotherapie für die akute Behandlung depressiver Episoden bei bipolarer Störung zugelassen 7
- Atypische Antipsychotika der zweiten Generation können bei Verfügbarkeit und wenn Kosten keine Einschränkung darstellen, in Betracht gezogen werden 1
Behandlungsdauer und Erhaltungstherapie
- Die Erhaltungstherapie mit Stimmungsstabilisierern sollte mindestens 2 Jahre nach der letzten bipolaren Episode fortgesetzt werden 1, 2
- Entscheidungen über eine Fortsetzung der Erhaltungstherapie über 2 Jahre hinaus sollten vorzugsweise von einem Facharzt für psychische Gesundheit getroffen werden 1
- Regelmäßiges Monitoring auf Behandlungsansprechen (definiert als 50%ige Reduktion der Depressionsschwere) ist essentiell 2
- Bei unzureichendem Ansprechen innerhalb von 6-8 Wochen sollte eine Behandlungsmodifikation erwogen werden 2
Psychosoziale Interventionen als integraler Bestandteil
Psychoedukation als Routineintervention
- Psychoedukation sollte routinemäßig allen Personen mit bipolarer Störung und ihren Familienmitgliedern/Betreuern angeboten werden 1, 2, 8
- Die Informationen sollten Symptome, Krankheitsverlauf, Behandlungsoptionen, Auswirkungen auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit und Vererbbarkeit umfassen 1
- Aufklärung über Medikamentencompliance, Erkennung früher Rückfallsymptome und Faktoren, die einen Rückfall auslösen können (z.B. Schlafentzug, Substanzmissbrauch) ist entscheidend 1
Evidenzbasierte Psychotherapieansätze
- Kognitive Verhaltenstherapie und Familieninterventionen sollten in Betracht gezogen werden, wenn ausreichend geschulte Fachkräfte verfügbar sind 1, 8, 9
- Familienorientierte Therapie betont Behandlungscompliance, positive Familienbeziehungen und verbessert Problemlösungs- und Kommunikationsfähigkeiten 1
- Interpersonelle und soziale Rhythmustherapie konzentriert sich auf die Reduzierung von Stress und Vulnerabilität durch Stabilisierung sozialer und Schlafrhythmen 1
- Studien zeigen, dass Psychotherapie in Kombination mit Stimmungsstabilisierern depressive Symptome verbessert (d=0,39) und die Zeit zwischen zwei Episoden nahezu verdoppelt (d=0,71) 9
Kritische Fallstricke und wie man sie vermeidet
Häufigste Behandlungsfehler
- Niemals Antidepressiva als Monotherapie verwenden, da dies manische Episoden oder Rapid Cycling auslösen kann – dies ist der häufigste und gefährlichste Fehler 2, 4, 5
- Unzureichende Dauer der Erhaltungstherapie führt zu hohen Rückfallraten (>90% bei Non-Compliance vs. 37,5% bei Compliance) 3
- Vorzeitige Beendigung wirksamer Medikamente, insbesondere Lithium, erhöht das Rückfallrisiko dramatisch innerhalb von 6 Monaten 3
- Versäumnis, metabolische Nebenwirkungen von Medikamenten zu überwachen, insbesondere bei atypischen Antipsychotika 3
Spezifische Überwachungsanforderungen
- Für Lithium: Baseline-Untersuchungen sollten Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Urinanalyse, Harnstoff, Kreatinin, Serumkalzium und bei Frauen einen Schwangerschaftstest umfassen 3
- Für Valproat: Baseline-Laboruntersuchungen sollten Leberfunktionstests, Blutbild und Schwangerschaftstest umfassen 3
- Valproat ist bei Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom assoziiert, eine zusätzliche Sorge neben Gewichtszunahme 3
Besondere Überlegungen bei saisonalen Merkmalen
- Bei bipolarer Störung Typ 2 mit saisonalen affektiven Merkmalen während der Depression empfiehlt die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, mit einem Stimmungsstabilisierer zu beginnen und Lichttherapie sowie möglicherweise ein SSRI-Antidepressivum bei mittelschwerer bis schwerer Depression hinzuzufügen 2
- Lichttherapie kann als adjuvante Behandlung bei saisonalen Mustern erwogen werden 2
Umfassender Behandlungsansatz
- Interventionen zur Förderung unabhängiger Lebensführung und sozialer Fähigkeiten sollten in Betracht gezogen werden 1
- Unterstützung für die Einbeziehung in wirtschaftliche Aktivitäten, die dem sozialen und kulturellen Umfeld des Patienten entsprechen, sollte erleichtert werden 1
- Unterstützte Beschäftigung kann für diejenigen erwogen werden, die Schwierigkeiten haben, eine Beschäftigung zu erlangen oder zu behalten 1
- Die Etablierung einer starken therapeutischen Beziehung und regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen verbessern die Behandlungsadhärenz 1