Tratamiento de la Fibromatosis Plantar Refractaria al Manejo Conservador
Para la fibromatosis plantar que persiste después del tratamiento conservador, la fasciectomía parcial es el procedimiento quirúrgico de elección, con tasas de recurrencia significativamente menores (6%) comparado con la escisión local, aunque debe advertirse al paciente sobre el riesgo de recurrencia que puede alcanzar hasta 60% en algunos casos.
Opciones Quirúrgicas Basadas en la Evidencia
Fasciectomía Parcial (Primera Línea Quirúrgica)
- La fasciectomía parcial es el tratamiento más efectivo para la fibromatosis plantar sintomática que no responde al manejo conservador, con una tasa de recurrencia de solo 6% en seguimiento hasta 5 años 1
- Este procedimiento resuelve efectivamente el dolor, la inflamación y el deterioro funcional asociado con la enfermedad 1
- Las complicaciones incluyen problemas relacionados con la cicatriz (17% de los casos), incluyendo dolor cicatricial e hipersensibilidad que generalmente se resuelve en 12 meses 1
Fasciectomía Subtotal (Para Casos Recurrentes)
- En casos de enfermedad recurrente, la fasciectomía subtotal es superior a la escisión local o amplia, con solo 4 de 17 pies (24%) mostrando recurrencia después del primer intento 2
- La escisión local tiene tasas de recurrencia inaceptablemente altas: 4 de 10 casos (40%) en lesiones primarias y prácticamente todos los casos cuando se usa para enfermedad recurrente 2
- Todas las recurrencias postoperatorias se manifestaron dentro de los 14 meses después de la cirugía (promedio 6.9 meses), lo que define el período crítico de vigilancia 2
Factores de Riesgo para Recurrencia
Debe identificar estos factores antes de la cirugía para estratificar el riesgo:
- Nódulos múltiples en la presentación inicial aumentan significativamente el riesgo de recurrencia 2
- Lesiones bilaterales se asocian con mayor probabilidad de recurrencia 2
- Historia familiar positiva indica mayor riesgo de enfermedad recurrente 2
- Pacientes con estos factores requieren fasciectomía más extensa desde el inicio 2
Radioterapia Postoperatoria Adyuvante
Indicaciones Muy Selectivas
- La radioterapia postoperatoria puede considerarse únicamente después de escisión microscópicamente incompleta o recurrencia temprana (≤6 meses) 3
- Precaución crítica: La radioterapia se asocia con deterioro funcional significativo en aproximadamente 50% de los casos tratados (3 de 6 pacientes) 3
- Aunque efectiva para disminuir la recurrencia, los efectos secundarios graves limitan su uso a situaciones muy específicas donde el beneficio supera claramente el riesgo 3
Tratamientos Conservadores Adicionales (Si Aún No Probados)
Antes de proceder a cirugía, asegúrese de que el paciente haya completado:
- Inyecciones de esteroides locales 4, 5
- Verapamil intralesional 4, 5
- Terapia de ondas de choque extracorpóreas 4, 5
- Colagenasa (si disponible) 4
- Tamoxifeno en casos seleccionados 4
Algoritmo de Decisión Quirúrgica
Para lesión primaria sintomática refractaria:
- Evaluar factores de riesgo (nódulos múltiples, bilateralidad, historia familiar)
- Si factores de bajo riesgo → Fasciectomía parcial
- Si múltiples factores de alto riesgo → Considerar fasciectomía subtotal desde el inicio
Para enfermedad recurrente:
- Fasciectomía subtotal es el procedimiento de elección 2
- Evitar escisión local o amplia debido a tasas de recurrencia cercanas al 100% 2
- Considerar radioterapia adyuvante solo si escisión incompleta Y paciente acepta riesgo de deterioro funcional significativo 3
Trampas Comunes a Evitar
- No realizar escisión local simple en casos recurrentes, ya que prácticamente garantiza otra recurrencia 2
- No usar radioterapia rutinariamente debido a efectos secundarios funcionales graves 3
- No subestimar el período de vigilancia: monitorear estrechamente durante los primeros 14 meses postoperatorios cuando ocurren todas las recurrencias 2
- La fasciectomía plantar completa tiene la tasa de recurrencia más baja pero debe reservarse para casos seleccionados debido a mayor morbilidad 3