Akciğerde Kaviter Lezyon Etyolojisi
Genel Bakış
Akciğerde kaviter lezyonların ayırıcı tanısı geniştir ve enfeksiyöz nedenler, maligniteler ve otoimmün/inflamatuar durumları içerir; spesifik tanı kavite özellikleri, hasta demografisi ve klinik bağlama göre yönlendirilir 1.
Enfeksiyöz Nedenler
Mikobakteriyel Enfeksiyonlar
- Tüberküloz ve non-tüberküloz mikobakteriler (NTM) kaviter hastalığın en önemli enfeksiyöz nedenleridir, özellikle üst lob lokalizasyonlarında 1, 2.
- NTM akciğer hastalığı karakteristik olarak nodüler/bronşiektazik paternlerle ortaya çıkar ve aylar-yıllar içinde kavitasyona ilerleyebilir 2.
- Mikobakteriyel enfeksiyon, kronik pulmoner aspergillozis için olağan ayırıcı tanıdır ve fungal enfeksiyondan önce, sonra veya eş zamanlı olabilir 1.
Fungal Enfeksiyonlar
- Aspergillus türleri üç farklı mekanizma ile kaviter lezyonlara neden olur: önceden var olan kaviteler içinde oluşan aspergillomalar, yeni genişleyen kaviteler oluşturan kronik kaviter pulmoner aspergillozis (KKPA), ve immünkompromize hastalarda subakut invaziv aspergillozis 1, 2.
- KKPA en sık önceden var olan bronkopulmoner veya plevral kavitelerde gelişir (eski TB, NTM enfeksiyonu, KOAH veya tedavi edilmiş akciğer kanseri sonrası) 2.
- KKPA'nın ayırt edici özellikleri arasında değişken duvar kalınlığına sahip yeni ve/veya genişleyen kaviteler, intrakaviter fungal top oluşumu olsun veya olmasın, sıklıkla plevral kalınlaşma ve belirgin parankimal yıkım bulunur 2.
- Aspergillomalar üst lob, solid, yuvarlak veya oval intrakaviter kitleler olarak ortaya çıkar ve karakteristik "hava-hilal işareti" ile prone pozisyonda hareketlidir 2.
- Kronik kaviter histoplazmozis, parakoksidioidomikozis ve koksidioidomikozis coğrafi lokasyon ve seyahat öyküsüne bağlı olarak KKPA'ya benzer şekilde ortaya çıkar 1.
- Koksidioidomikozis pnömonisinde enfekte dokunun tamamen ayrılması sonucu ince duvarlı kavite kalıntı olarak kalır, vakaların %5'inde görülür 3.
Bakteriyel Enfeksiyonlar
- Pseudomonas aeruginosa ciddi pnömoni vakalarının %4-15'inde kavitasyona neden olur ve spesifik antimikrobiyal kapsam gerektirir 1, 2.
- Septik emboli kaynaklı akciğer apselerinde sıklıkla karışık anaerobik flora bulunur ve özel anaerop kültürleri gerektirir 2.
- Nodüler veya kaviter lezyonlar invaziv filamentöz fungal enfeksiyonu düşündürür; ancak ayırıcı tanıda mikobakteriler, Nocardia, Pneumocystis veya Pseudomonas aeruginosa gibi diğer mikroorganizmalar da yer alır 3.
Malign Nedenler
- Malignite erişkinlerde kaviter lezyonların önde gelen nedenlerinden biridir, özellikle kalın kavite duvarı, ileri yaş, sigara öyküsü ve hemoptizi olan hastalarda 1, 2.
- Nekrotik akciğer karsinomu radyografik olarak aspergillomayı taklit edebilir ve kesin ayrım için doku tanısı gerektirir 1, 2.
- Değişken boyutta çoklu lezyonlar büyük olasılıkla malindir, özellikle bilinen primer tümörü olan hastalarda 1, 2.
- Metastazlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir, özellikle çoklu kaviter nodüllerle birlikte 2.
Otoimmün ve İnflamatuar Nedenler
- Granülomatozis ile polianjitis (Wegener granülomatozu) sistemik vaskülitin bir parçası olarak kaviter nodüllere neden olur 1, 2.
- Romatoid nodüller kavite oluşturabilir ve saf romatoid nodüller veya Aspergillus süperenfeksiyonu içerebilir 1, 2.
- Sarkoidoz dahil diğer granülomatöz hastalıklar (özellikle fibrokistik sarkoidoz) kavite oluşumuna yatkınlık yaratır 2.
Önceden Var Olan Yapısal Akciğer Hastalığı
- KOAH, önceki pnömotoraks, bronşiektazi ve ankilozan spondilit sekonder enfeksiyon ve kavitasyona yatkınlık yaratan yapısal anormallikler oluşturur 2.
- Pnömokonyoz ve silikozda progresif masif fibrozis kavite gelişimi için zemin hazırlar 2.
Tanısal İpuçları
Radyolojik Özellikler
- Düzensiz kenarlı kalın duvarlı kaviteler maligniteden şüphelendirir, hava-sıvı seviyeli ince duvarlı kaviteler enfeksiyonu düşündürür 1, 2.
- Üst lob predominansı tüberküloz, NTM veya aspergillozisi düşündürür 1, 2.
- Çevre konsolidasyonu olan çoklu kaviteler bakteriyel enfeksiyon veya septik emboliyi düşündürür 2.
- >3 ay süren kronik kaviter lezyonlar kronik pulmoner aspergillozis değerlendirmesi gerektirir, özellikle pozitif Aspergillus serolojisi ile 1, 2.
Laboratuvar Bulguları
- KKPA'da Aspergillus IgG veya presipitin testi pozitiftir (vakaların >%90'ında) 2.
- Kronik kaviter lezyonlarda (>3 ay) pozitif Aspergillus IgG veya presipitin testi ile kronik pulmoner aspergillozis değerlendirmesi yapılmalıdır 2.
Önemli Klinik Tuzaklar
- Dual enfeksiyonu olan hastalar (örn. CMV ve Pneumocystis jiroveci) daha ciddi hastalık ve daha kötü sonuçlara sahip olabilir 1.
- Nekrotik akciğer karsinomu aspergilloma gibi enfeksiyöz nedenleri taklit edebilir, kesin ayrım için doku tanısı gereklidir 1, 2.
- Nötropenik hastalarda ilk 48 saat sonrası konvansiyonel akciğer grafileri anormallikleri sadece %10 gösterirken, yüksek çözünürlüklü BT taramalarında %50 hastada patolojik bulgular ortaya çıkar 3.
- İnvaziv pulmoner aspergillozlu hastalarda etkili antifungal tedaviye rağmen ilk hafta pulmoner infiltratların hacmi artabilir; bu bulgu tek başına tedavinin refrakter olduğunu göstermez 3.