Alternativas para Dolor Crónico Refractario a Zaldiar con Intolerancia a Pregabalina
Cambie a un antidepresivo tricíclico (amitriptilina o nortriptilina) como primera línea alternativa, comenzando con dosis bajas de 10-25 mg por la noche y titulando lentamente, ya que estos fármacos tienen eficacia establecida para dolor crónico con menos efectos sobre el sistema nervioso central que los gabapentinoides. 1
Algoritmo de Selección de Medicamentos
Primera Línea: Antidepresivos Tricíclicos
- Los tricíclicos son la alternativa más apropiada cuando la pregabalina causa mareos intolerables, con eficacia comprobada para dolor crónico y perfil de efectos secundarios diferente 1
- Inicie con nortriptilina 10-25 mg al acostarse (preferible a amitriptilina por menos efectos anticolinérgicos) y aumente gradualmente hasta 50-150 mg según tolerancia 2
- Los tricíclicos pueden causar sedación, efectos anticolinérgicos y alteraciones de conducción cardíaca; úselos con precaución en ancianos o pacientes con cardiopatía 1, 2
Segunda Línea: AINEs si No Hay Contraindicaciones
- Los AINEs son apropiados para dolor crónico, especialmente cuando hay componente inflamatorio 1
- Considere AINEs tópicos (diclofenaco gel) para dolor localizado, con perfil de seguridad más favorable que formulaciones orales 1
Tercera Línea: Gabapentina como Alternativa a Pregabalina
- Si los mareos con pregabalina fueron leves, considere gabapentina que tiene mecanismo similar pero farmacocinética diferente 3
- La gabapentina es recomendada como tratamiento oral de primera línea para dolor neuropático crónico, con régimen típico titulado hasta 2400 mg/día en dosis divididas 3
- La somnolencia ocurre en 80% de pacientes con gabapentina, pero puede ser mejor tolerada que el mareo de pregabalina 3
Cuarta Línea: Inhibidores de Recaptación de Serotonina-Norepinefrina
- Si la respuesta a tricíclicos es inadecuada, considere duloxetina basándose en su efectividad en población general 3
- Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y trazodona no han demostrado eficacia para dolor lumbar crónico 1
Opciones para Dolor Irruptivo
- Para exacerbaciones agudas, use pequeñas cantidades de opioides de acción corta en pacientes con bajo riesgo de mal uso 2
- El tramadol (componente de Zaldiar) proporciona alivio efectivo por 4-6 semanas, pero la combinación tramadol/paracetamol no ofrece ventajas sobre analgésicos estándar en uso crónico 3, 4
- Los opioides no deben prescribirse como agentes de primera línea para manejo a largo plazo de dolor neuropático crónico 3
Terapias Tópicas Complementarias
- Capsaicina tópica (parche dérmico al 8% o crema) aplicada en el sitio de dolor puede proporcionar alivio por al menos 12 semanas 3
- Aplique lidocaína al 4% durante 60 minutos antes de capsaicina para minimizar eritema y dolor inicial 3
- Parche de lidocaína al 5% aplicado diariamente al sitio doloroso es efectivo para dolor localizado 2
Suplementos con Evidencia
- Ácido alfa lipoico está recomendado para dolor neuropático periférico crónico, con creciente evidencia en neuropatía diabética 3
- Proporciona medicación tolerable que puede beneficiar en dolor neuropático difícil de tratar 3
Terapias No Farmacológicas Esenciales
- Agregue terapias no farmacológicas con beneficios comprobados: terapia de ejercicio, acupuntura, terapia de masaje, yoga o terapia cognitivo-conductual para dolor crónico 1
- Estos enfoques pueden reducir la necesidad de medicación y efectos secundarios asociados 1
- La fisioterapia y terapia ocupacional están recomendadas para dolor crónico 3
Precauciones Importantes
- Evite relajantes musculares esqueléticos para uso prolongado: carisoprodol tiene riesgo de abuso, dantroleno tiene advertencia de hepatotoxicidad, y tizanidina/clorzoxazona pueden causar hepatotoxicidad reversible 1
- Las benzodiazepinas no están recomendadas para dolor crónico 3
- Lamotrigina no es efectiva para dolor neuropático y debe evitarse 3
Monitoreo y Seguimiento
- Evalúe la respuesta al medicamento alternativo después de 4-6 semanas de tratamiento a dosis estables 1, 2
- Monitoree efectos secundarios específicos del medicamento elegido 1
- Si el control del dolor permanece inadecuado a pesar de cambios de medicación, considere referencia para evaluación adicional 1