¿Qué es un vaptán?
Los vaptanes son antagonistas selectivos de los receptores de vasopresina que bloquean el efecto antidiurético de esta hormona, promoviendo la excreción de agua libre (acuaresis) sin pérdida significativa de electrolitos, utilizados principalmente para tratar la hiponatremia euvolémica e hipervolémica. 1
Mecanismo de Acción
Los vaptanes funcionan bloqueando competitivamente los receptores V2 de vasopresina en las células principales del túbulo colector renal 1. Este bloqueo selectivo:
- Inhibe la reabsorción de agua sin afectar la excreción de sodio o potasio en la orina 1
- Aumenta el volumen urinario y la excreción de agua libre (acuaresis) 1
- Disminuye la osmolalidad urinaria mientras aumenta las concentraciones séricas de sodio 2
- No afecta significativamente la función renal, la excreción urinaria de sodio, la función cardiovascular ni el sistema renina-angiotensina-aldosterona 1
El tolvaptán tiene una afinidad 1.8 veces mayor que la vasopresina nativa por el receptor V2, y 29 veces mayor afinidad por el receptor V2 que por el receptor V1a 2, 3.
Tipos de Vaptanes Disponibles
Administración Intravenosa
- Conivaptán: Antagonista dual de receptores V1A y V2, aprobado por la FDA desde 2005 para tratamiento a corto plazo (2-4 días) de hiponatremia euvolémica e hipervolémica 1
Administración Oral
- Tolvaptán: Antagonista muy potente del receptor V2, aprobado en EE.UU. para hiponatremia hipervolémica severa (<125 mmol/L) asociada con cirrosis, ascitis, insuficiencia cardíaca y SIADH 1, 2
- Lixivaptán: Antagonista no peptídico del receptor V2 1
- Satavaptán: Utilizado en estudios para hiponatremia en cirrosis 1
En Europa, el tolvaptán está actualmente aprobado solo para el tratamiento del SIADH 1.
Indicaciones Clínicas Principales
Los vaptanes son efectivos en condiciones asociadas con niveles elevados de vasopresina 1:
- Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) - hiponatremia euvolémica 1, 4
- Insuficiencia cardíaca con hiponatremia hipervolémica 1, 4
- Cirrosis hepática con ascitis e hiponatremia hipervolémica 1, 4
Los estudios clínicos demuestran que los vaptanes mejoran la concentración sérica de sodio en 45-82% de los pacientes cuando se administran por períodos cortos (1 semana a 1 mes) 1.
Dosificación y Administración
Tolvaptán
El tratamiento se inicia con 15 mg/día y se titula progresivamente a 30 y 60 mg/día según sea necesario, de acuerdo con los cambios en la concentración sérica de sodio 1, 2. El efecto farmacológico comienza entre 2-4 horas después de la dosis, con un efecto máximo entre 4-8 horas 2.
Conivaptán
Se administra por vía intravenosa para tratamiento a corto plazo de 5 días 1. Se metaboliza por CYP3A (enzima intrahepática) y el 83% de los metabolitos se excretan por las heces 1.
Efectos Adversos y Precauciones
Efectos Adversos Comunes
- Sed (efecto adverso más frecuente) 1
- Poliuria y aumento del volumen urinario 5, 2
- Deshidratación e hipovolemia 1
- Náuseas, estreñimiento y cefalea 1
Efectos Adversos Graves
- Flebitis e hipersensibilidad en el sitio de inyección (70% con conivaptán) 1
- Hipotensión excesiva y aumento rápido de la concentración sérica de sodio (10% de pacientes) 1
- Hipopotasemia (20% de pacientes), que puede causar arritmias y rabdomiólisis en pacientes con insuficiencia cardíaca 1
- Sangrado gastrointestinal (frecuencia ligeramente aumentada con tolvaptán comparado con placebo) 1
- Toxicidad hepática (preocupación principalmente con uso a largo plazo) 6
Contraindicaciones Absolutas
- Hiponatremia hipovolémica (donde el agua corporal total está reducida) 7, 8
- Pacientes anúricos (sin beneficio esperado) 2
- Pacientes con estado mental alterado (encefalopатía) que no pueden beber cantidades apropiadas de líquido debido al riesgo de deshidratación e hipernatremia 1
Consideraciones Especiales de Seguridad
Monitoreo Crítico
El tratamiento siempre debe iniciarse en el hospital con monitoreo clínico estrecho y evaluación de los niveles séricos de sodio para evitar aumentos de más de 8-10 mmol/L/día 1, 6. Esta precaución es esencial para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 6.
Interacciones Medicamentosas
Los vaptanes se metabolizan por enzimas CYP3A en el hígado 1:
- Inhibidores fuertes de CYP3A (ketoconazol, jugo de toronja, claritromicina) aumentan la exposición a vaptanes y pueden asociarse con grandes aumentos en la concentración sérica de sodio 1
- Inductores del sistema CYP3A (rifampicina, barbitúricos, fenitoína) pueden disminuir la efectividad de los vaptanes 1
Poblaciones Especiales
- Pacientes con cirrosis: Se recomienda el 50% de la dosis en cirrosis hepática descompensada porque el metabolismo del fármaco es aproximadamente 60% más lento 1
- Pacientes geriátricos: No se requiere ajuste de dosis; la edad avanzada no afecta las concentraciones plasmáticas de tolvaptán 2
- Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis basado en la función renal, pero no se recomienda su uso en pacientes con CrCl <10 mL/min 2
Manejo de la Poliuria Inducida por Tolvaptán
Los pacientes deben beber suficiente agua para reemplazar las pérdidas urinarias para asegurar la tolerabilidad a largo plazo 5. Se recomienda: