What is the management and treatment approach for a patient after their first HSV-1 (Herpes Simplex Virus Type 1) infection?

Rendez-vous de suivi après première infection HSV-1

Pour un patient après sa première infection HSV-1, le suivi doit inclure un traitement antiviral complet de 7-10 jours, un counseling approfondi sur la chronicité et les récurrences (qui sont beaucoup moins fréquentes pour HSV-1 que HSV-2), et la prescription d'antiviraux pour auto-initiation en cas de récurrence.

Traitement de la première infection

Schémas thérapeutiques recommandés

• Valacyclovir 1 g par voie orale deux fois par jour pendant 7-10 jours est le traitement de première ligne en raison de sa commodité posologique 1
• Acyclovir 400 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7-10 jours est une alternative efficace 1
• Acyclovir 200 mg par voie orale cinq fois par jour pendant 7-10 jours peut être utilisé mais nécessite une observance plus stricte 1
• Famciclovir 250 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7-10 jours est également efficace 1
• Le traitement peut être prolongé si la guérison est incomplète après 10 jours 1

Considérations spécifiques pour HSV-1

• Pour les infections orales primaires (stomatite ou pharyngite), des doses plus élevées d'acyclovir (400 mg cinq fois par jour) ont été utilisées dans les études, bien qu'il ne soit pas clair si ces formes nécessitent des doses plus élevées 1
• Le valacyclovir et le famciclovir sont probablement également efficaces pour l'infection orale aiguë, mais l'expérience clinique est limitée 1

Counseling essentiel lors du suivi

Histoire naturelle et pronostic

• Les récurrences cliniques sont beaucoup moins fréquentes pour l'infection HSV-1 que pour HSV-2 - c'est un point pronostique crucial à communiquer 1
• L'infection HSV est chronique et incurable; les antiviraux contrôlent les symptômes mais n'éradiquent pas le virus latent 1, 2
• L'excrétion virale asymptomatique se produit plus fréquemment chez les patients ayant une infection de moins de 12 mois 1

Prévention de la transmission

• Les patients doivent s'abstenir d'activité sexuelle lorsque des lésions ou des symptômes prodromiques sont présents 1
• L'utilisation de préservatifs lors de toutes les expositions sexuelles avec des partenaires nouveaux ou non infectés doit être encouragée 1
• La transmission peut survenir pendant les périodes asymptomatiques par excrétion virale 1
• Les partenaires sexuels doivent être informés qu'ils pourraient être infectés même sans symptômes 2

Risque néonatal

• Le risque d'infection néonatale doit être expliqué à tous les patients, y compris les hommes 1
• Les femmes en âge de procréer doivent être conseillées d'informer leurs prestataires de soins de santé de l'infection HSV pendant la grossesse 1

Prescription pour les récurrences

Traitement épisodique

• Les patients doivent recevoir une prescription d'antiviraux à auto-initier dès les premiers signes de récurrence 1
• Le traitement est plus efficace lorsqu'il est commencé pendant la période prodromique ou dans les 24 heures suivant l'apparition des lésions 2, 3
• Un retard de traitement au-delà de 72 heures réduit considérablement l'efficacité 4, 2

Schémas pour les épisodes récurrents (durée plus courte)

• Valacyclovir 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours 4, 2, 3
• Acyclovir 400 mg par voie orale trois fois par jour pendant 5 jours 4, 2, 3
• Acyclovir 800 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours 2
• Famciclovir 125 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours 4, 2, 3

Thérapie suppressive (si nécessaire)

Indications

• Envisager une thérapie suppressive quotidienne pour les patients ayant ≥6 récurrences par an 4, 2, 3
• La thérapie suppressive peut réduire la fréquence des récurrences de ≥75% 4, 2, 3

Schémas suppressifs

• Valacyclovir 1 g par voie orale une fois par jour 2, 3
• Valacyclovir 500 mg par voie orale une fois par jour (alternative) 2
• Acyclovir 400 mg par voie orale deux fois par jour 4, 2, 3
• Famciclovir 250 mg par voie orale deux fois par jour 4, 2

Durée et réévaluation

• Après 1 an de thérapie suppressive, envisager l'arrêt pour évaluer la fréquence des récurrences 2
• Il n'y a pas de données sur l'innocuité ou l'efficacité de la thérapie suppressive chronique de plus d'un an chez les patients par ailleurs en bonne santé 5

Pièges courants à éviter

Erreurs thérapeutiques

• Ne jamais utiliser l'acyclovir topique seul - il est substantiellement moins efficace que le traitement systémique 1, 4, 2, 3
• Ne pas retarder le traitement au-delà de 72 heures pour les récurrences 4, 2
• Ne pas sous-estimer l'importance du counseling - de nombreux patients bénéficient d'informations sur les aspects chroniques de la maladie après la résolution de la maladie aiguë 1

Surveillance

• Aucune surveillance en laboratoire n'est nécessaire pour les patients recevant un traitement antiviral épisodique ou suppressif, sauf en cas d'insuffisance rénale significative 2
• Les effets secondaires courants incluent les nausées et les céphalées 2

Résistance antivirale

• La résistance à l'acyclovir est rare chez les patients immunocompétents 3, 6
• Si les lésions ne commencent pas à se résoudre dans les 7-10 jours après le début du traitement, suspecter une résistance et envisager une culture virale avec tests de sensibilité 2, 6
• Pour l'HSV résistant à l'acyclovir confirmé, le foscarnet IV 40 mg/kg trois fois par jour est le traitement de choix 2, 6

Considérations pratiques pour l'observance

• Prioriser les stratégies posologiques les plus réalisables pour l'observance du patient - le valacyclovir deux fois par jour est généralement préféré à l'acyclovir cinq fois par jour 2
• Fournir des instructions écrites claires sur quand et comment auto-initier le traitement pour les récurrences 5
• S'assurer que le patient comprend que HSV-1 a un meilleur pronostic que HSV-2 en termes de fréquence des récurrences 1