What is the next step in managing a patient with peripheral vertigo that is refractory to betahistine?

Manejo del Vértigo Periférico Refractario a Betahistina

Recomendación Principal

La terapia de rehabilitación vestibular es el siguiente paso más apropiado para el vértigo periférico refractario a betahistina, ya que los medicamentos supresores vestibulares no son tratamientos definitivos efectivos y la rehabilitación promueve la compensación central y recuperación a largo plazo. 1, 2

Algoritmo de Manejo Paso a Paso

1. Reevaluación Diagnóstica Inmediata

Primero, debe confirmarse o descartarse VPPB (vértigo posicional paroxístico benigno) mediante maniobras de provocación:

• Realizar la maniobra de Dix-Hallpike para evaluar VPPB del canal posterior 3
• Realizar la prueba de rotación supina (supine roll test) para evaluar VPPB del canal lateral 3
• Si se confirma VPPB, las maniobras de reposicionamiento canalicular (Epley o Semont) son el tratamiento de elección, NO medicamentos 3, 1
• Las maniobras de reposicionamiento demuestran 78.6%-93.3% de mejoría comparado con solo 30.8% con medicamentos 3, 1, 4

2. Descarte de Causas Centrales

Evaluar signos de alarma que requieren neuroimagen:

• Pérdida auditiva asociada 2
• Alteración de la marcha 2
• Vértigo no posicional 2
• Síntomas neurológicos focales 1, 2

3. Transición a Rehabilitación Vestibular

Para vértigo periférico persistente después de fallo con betahistina:

• La rehabilitación vestibular (auto-administrada o con terapeuta) es la intervención primaria recomendada 1, 2
• La rehabilitación vestibular mejora significativamente la estabilidad de la marcha comparado con medicamentos solos 2
• Está especialmente indicada cuando el equilibrio y la tolerancia al movimiento no mejoran a pesar de ensayos con medicamentos 1, 2
• La rehabilitación basada en movimiento/habituación es la única que logra mejoría real del equilibrio, no los procedimientos de reposicionamiento solos 2

4. Opciones Farmacológicas Alternativas (Limitadas)

Si se considera cambio de medicamento, las opciones son muy limitadas:

Combinación Cinarizina/Dimenhidrinato:

• La combinación fija de cinarizina 20 mg + dimenhidrinato 40 mg tres veces al día demostró superioridad sobre betahistina 16 mg en estudios controlados 5, 6
• Redujo la intensidad de síntomas de vértigo aproximadamente 2 veces más que betahistina 6
• Mejoría evidente desde la primera semana de tratamiento 5, 6

Meclizina:

• Aprobada por FDA para vértigo asociado a enfermedades del sistema vestibular 7
• Debe usarse solo como necesario (PRN) para síntomas severos, NO en horario regular, ya que interfiere con la compensación vestibular 1
• Dosis: 25-100 mg diarios en dosis divididas 1

5. Consideraciones Especiales para Enfermedad de Ménière

Si el diagnóstico es enfermedad de Ménière:

• Restricción de sal en la dieta 1
• Diuréticos para prevenir exacerbaciones 1
• Betahistina 48 mg diarios puede usarse como terapia de mantenimiento, con reevaluación después de 6-9 meses 4
• Para síntomas persistentes, considerar terapia con esteroides intratimpánicos 2

Advertencias Críticas

Lo Que NO Debe Hacerse:

• NO prescribir benzodiazepinas como tratamiento de rutina - son factor de riesgo independiente significativo para caídas 2, 4
• NO combinar múltiples supresores vestibulares - esto aumenta sedación, riesgo de caídas e impide compensación vestibular sin beneficio adicional 4
• NO usar supresores vestibulares a largo plazo - interfieren con la compensación central en condiciones vestibulares periféricas, prolongando potencialmente los síntomas 2
• NO usar betahistina para VPPB - no está indicada y las maniobras de reposicionamiento son muy superiores 4

Riesgos de Medicamentos Supresores Vestibulares:

• Somnolencia y déficits cognitivos 3, 1, 2
• Interferencia con conducción u operación de maquinaria 3, 1
• Riesgo significativamente aumentado de caídas, especialmente en pacientes ancianos 3, 1, 2, 4
• Polifarmacia en ancianos expone a riesgo adicional 3

Modificaciones del Estilo de Vida

Implementar simultáneamente:

• Limitar ingesta de sal/sodio (especialmente para Ménière) 1, 2
• Evitar cafeína, alcohol y nicotina excesivos 1, 2
• Mantener hidratación adecuada 1, 2
• Ejercicio regular y sueño suficiente 1, 2
• Manejo apropiado del estrés 1, 2

Seguimiento Obligatorio

• Reevaluar al paciente dentro de 1 mes después de iniciar tratamiento para documentar resolución o persistencia de síntomas 3, 1, 2
• Hacer transición de medicamentos a rehabilitación vestibular cuando sea apropiado para promover recuperación a largo plazo 1
• Evaluar factores de riesgo de caídas, especialmente en ancianos 2
• Proporcionar consejería sobre seguridad en el hogar y restricciones de actividad 2

Contexto de la Evidencia

Las guías de la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello son consistentes y enfáticas: los medicamentos supresores vestibulares no son tratamientos definitivos efectivos para trastornos vestibulares periféricos 3. Los estudios demuestran que pacientes que recibieron solo maniobras de Epley se recuperaron más rápido que aquellos que recibieron maniobras de Epley más sedantes laberínticos concurrentemente 3, 1, 4. La evidencia más reciente (2025) refuerza que la rehabilitación vestibular es la piedra angular del manejo cuando los síntomas persisten 1, 2.