Abordaje Inicial del Síndrome Edematoso
El primer paso crítico es determinar la causa subyacente del edema mediante evaluación clínica dirigida y pruebas de laboratorio básicas, seguido de tratamiento específico según la etiología identificada, siendo los diuréticos la piedra angular del manejo sintomático.
Evaluación Inicial Inmediata
La evaluación debe completarse de manera sistemática para identificar la causa y gravedad del edema:
Historia Clínica Dirigida
- Tiempo de evolución: El edema agudo (<72 horas) requiere evaluación inmediata, mientras que el edema crónico bilateral puede evaluarse en cita subsecuente 1
- Distribución: El edema bilateral sugiere causa sistémica (insuficiencia cardíaca, renal, hepática), mientras que el unilateral sugiere causa local (trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa) 2, 1
- Síntomas asociados: Disnea, ortopnea, dolor torácico sugieren insuficiencia cardíaca; ascitis y encefalopatía sugieren cirrosis; proteinuria masiva sugiere síndrome nefrótico 3, 4
Examen Físico Específico
- Características del edema: El edema con fóvea sugiere causa sistémica; el edema duro sin fóvea sugiere linfedema 2
- Signos de insuficiencia cardíaca: Distensión venosa yugular, estertores pulmonares, tercer ruido cardíaco, edema pulmonar intersticial 5
- Signos de enfermedad hepática: Ictericia, ascitis, telangiectasias, ginecomastia 3
- Signos de insuficiencia venosa: Edema dependiente, hiperpigmentación por hemosiderina, dermatitis por estasis, úlceras venosas 2
- Evaluación de apnea del sueño: Circunferencia del cuello >17 pulgadas, somnolencia diurna, ronquidos fuertes (la apnea del sueño puede causar edema bilateral incluso sin hipertensión pulmonar evidente) 2, 1
Pruebas de Laboratorio Iniciales
Deben obtenerse en todos los pacientes con síndrome edematoso 1:
- Biometría hemática completa: Para evaluar anemia o policitemia
- Química sanguínea: Electrolitos, creatinina, nitrógeno ureico, glucosa
- Función hepática: Albúmina sérica, transaminasas, bilirrubina
- Función tiroidea: TSH
- Urianálisis: Para detectar proteinuria (síndrome nefrótico si >3.5 g/24h) 4, 6
- Péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP): Si se sospecha insuficiencia cardíaca 5
Estudios de Imagen Dirigidos
- Radiografía de tórax: Para evaluar patrón de edema intersticial o alveolar, cardiomegalia 5
- Ultrasonido Doppler venoso: Si se sospecha trombosis venosa profunda (especialmente en edema unilateral agudo) 2
- Ecocardiograma: Para evaluar función cardíaca y detectar hipertensión pulmonar, especialmente si hay sospecha de apnea del sueño 1
Manejo Según Etiología
Insuficiencia Cardíaca Aguda con Edema Pulmonar
La furosemida intravenosa es el tratamiento de primera línea recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología 5:
- Estabilización inicial: Posición sentada, oxígeno suplementario si SpO2 <90%, considerar ventilación no invasiva (CPAP/BiPAP) si hay dificultad respiratoria 5
- Furosemida IV: Dosis inicial de 20-80 mg IV en bolo; si no hay respuesta adecuada, aumentar en incrementos de 20-40 mg cada 6-8 horas hasta lograr diuresis efectiva 7
- Nitratos: Si presión arterial sistólica >100 mmHg, para reducir precarga y poscarga 5
- Monitoreo: Evaluar respuesta mediante estado respiratorio, gasto urinario, signos vitales y función renal 5
Insuficiencia Cardíaca Crónica
- Furosemida oral: Dosis inicial de 20-80 mg/día; puede titularse hasta 600 mg/día en estados edematosos severos, aunque dosis >80 mg/día requieren monitoreo clínico y de laboratorio estrecho 7
- Espironolactona: En pacientes con potasio sérico ≤5.0 mEq/L y TFG >50 mL/min/1.73 m², iniciar con 25 mg una vez al día; puede aumentarse a 50 mg/día según tolerancia 8
- Restricción de sodio y líquidos: Fundamental para el control del edema 3, 4
Cirrosis Hepática con Ascitis y Edema
El manejo debe iniciarse en ambiente hospitalario con titulación lenta 8:
- Espironolactona: Dosis inicial de 100 mg/día (rango 25-200 mg/día), administrar por al menos 5 días antes de aumentar dosis 8
- Furosemida: Puede añadirse si la respuesta a espironolactona es insuficiente 3
- Precaución: La terapia diurética agresiva puede precipitar encefalopatía hepática o síndrome hepatorrenal 3
- Monitoreo: Electrolitos, función renal, y signos de encefalopatía 3
Síndrome Nefrótico
El mecanismo del edema varía según la patología subyacente 6:
- Enfermedad de cambios mínimos (hipótesis "underfill"): El edema resulta de hipovolemia efectiva que desencadena retención compensatoria de sodio y agua; usar diuréticos con precaución para evitar depleción de volumen 6
- Otras glomerulopatías (hipótesis "overfill"): Retención primaria de sodio y agua; los diuréticos son más seguros 6
- Furosemida: Iniciar con dosis bajas y titular según respuesta, monitoreando función renal y electrolitos 4, 6
- Restricción de sodio: Esencial en el manejo 4
Insuficiencia Venosa Crónica
La causa más común de edema en adultos mayores 1:
- Elevación de piernas: Por encima del nivel del corazón cuando sea posible 2
- Medias de compresión: 20-30 mmHg para prevención, 30-40 mmHg para insuficiencia venosa establecida 2
- Cuidado de la piel: Emolientes y esteroides tópicos para dermatitis por estasis 2
- Diuréticos: Pueden usarse como adyuvantes, pero no son el tratamiento principal 1
Edema Idiopático (Mujeres en Edad Reproductiva)
La causa más común en mujeres entre menarquia y menopausia 1:
- Espironolactona: Tratamiento inicial de elección 1
- Evitar: Uso crónico de diuréticos de asa, que pueden perpetuar el problema 1
Linfedema
- Características: Edema duro, sin fóvea, puede ser uni o bilateral 2
- Investigar: Tumor, trauma, cirugía pélvica previa, linfadenectomía inguinal, radioterapia previa 2
- Tratamiento: Dispositivos de compresión neumática o medias de compresión; los diuréticos son inefectivos 2
Consideraciones Especiales y Errores Comunes
Pacientes Ancianos
- Iniciar con dosis bajas: Especialmente con furosemida y espironolactona, comenzando en el extremo inferior del rango de dosis 7, 8
- Monitoreo estrecho: Mayor riesgo de hiponatremia, hipotensión y deterioro de función renal 3
Apnea del Sueño No Reconocida
- Alto índice de sospecha: En pacientes con edema bilateral, circunferencia de cuello >17 pulgadas, somnolencia diurna, ronquidos 2, 1
- Ecocardiograma: Para evaluar hipertensión pulmonar si hay sospecha clínica 1
Errores Críticos a Evitar
- No usar diuréticos agresivos en síndrome nefrótico tipo "underfill" sin evaluar volumen circulante efectivo 6
- No retrasar evaluación de edema agudo (<72 horas) o edema con disnea 1
- No omitir evaluación de trombosis venosa profunda en edema unilateral agudo 2
- No usar diuréticos como tratamiento único en insuficiencia venosa o linfedema 2, 1
- No descontinuar monitoreo de electrolitos y función renal durante terapia diurética, especialmente con dosis altas 7, 3