Interacción entre Ivermectina y Azitromicina
Sí existe una interacción farmacocinética entre ivermectina y azitromicina, pero es clínicamente segura y no requiere ajuste de dosis ni contraindicación para su uso conjunto. 1
Mecanismo de la Interacción
La azitromicina aumenta significativamente las concentraciones séricas de ivermectina. 1 Este efecto se debe a un incremento en la biodisponibilidad de ivermectina cuando se administra conjuntamente con azitromicina, no a través de interacciones del sistema citocromo P450. 2, 3
Los estudios farmacocinéticos demuestran:
- Aumento del 31% en el AUC (área bajo la curva) de ivermectina 2
- Incremento del 27% en la concentración máxima (Cmax) de ivermectina 2
- El aumento en biodisponibilidad ocurre en aproximadamente 45% de los sujetos (población B), con un incremento del 37%, mientras que el 55% restante (población A) no muestra cambios 3
Evidencia de Seguridad Clínica
A pesar del aumento en las concentraciones de ivermectina, múltiples estudios de campo demuestran que la coadministración es segura. 4, 5
Estudios de Administración Masiva de Medicamentos
El ensayo más grande hasta la fecha en Etiopía con 13,279 participantes mostró:
- Frecuencia de eventos adversos de 1.4% con administración combinada versus 1.2% con administración separada 4
- Diferencia absoluta de 0.2% (IC 95%: -0.6% a +1.1%), cumpliendo el margen de no inferioridad predefinido 4
- No se reportaron eventos adversos graves en ningún brazo 4
El ensayo en Papua Nueva Guinea con 15,656 participantes confirmó:
- Seguridad aceptable con la combinación de ivermectina, dietilcarbamazina, albendazol y azitromicina 5
- Solo 0.3% de eventos adversos grado 2 en el grupo de tratamiento combinado 5
- Sin muertes, eventos adversos graves o eventos adversos de interés especial 5
Eventos Adversos Comunes
Los eventos adversos más frecuentemente reportados incluyen:
Estos síntomas son leves y autolimitados, sin requerir tratamiento específico. 4, 5
Consideración Importante sobre Prolongación del QT
La azitromicina puede prolongar el intervalo QT, lo cual representa un riesgo independiente de la interacción con ivermectina. 6, 7, 8
Pacientes de Alto Riesgo que Requieren Precaución
Evitar o monitorizar estrechamente en:
- QTc basal ≥ 500 ms 6, 7
- Síndrome de QT largo congénito conocido 6, 7
- Uso concomitante de otros medicamentos que prolongan el QT 6, 7, 8
- Alteraciones electrolíticas no corregidas (hipopotasemia, hipomagnesemia) 6, 7, 8
- Edad avanzada, particularmente mujeres ancianas 6, 7
- Cardiopatía estructural preexistente o bradicardia 6, 7
Monitorización Recomendada en Pacientes de Alto Riesgo
Antes de iniciar la terapia combinada:
- Obtener ECG basal para medir el intervalo QTc 6, 7, 8
- Corregir alteraciones electrolíticas, especialmente potasio y magnesio 6, 7, 8
- Revisar todos los medicamentos concomitantes para identificar otros agentes que prolongan el QT 6, 7, 8
Durante la terapia:
- Monitorizar ritmo cardíaco y repetir ECG a las 4 y 24 horas en pacientes de alto riesgo 6, 7, 8
- Suspender ambos medicamentos inmediatamente si el QTc excede 500 ms 6, 7
- Vigilar síntomas de arritmia (palpitaciones, síncope, mareos) 8
Recomendación Práctica
Para la mayoría de los pacientes sin factores de riesgo cardíaco, la ivermectina y azitromicina pueden administrarse juntas de manera segura sin ajuste de dosis. 4, 2, 9 Las simulaciones farmacocinéticas demuestran que las concentraciones máximas de ivermectina que podrían observarse durante la coadministración (115-201 ng/mL) están por debajo de las previamente demostradas como seguras y bien toleradas. 3
Trampa Común a Evitar
No asumir seguridad basándose únicamente en la ausencia de interacción metabólica. 6, 7 El riesgo cardíaco de la azitromicina es farmacodinámico e independiente de las interacciones del citocromo P450. 6, 7 La azitromicina no interactúa significativamente a través del sistema CYP450, a diferencia de otros macrólidos como eritromicina o claritromicina. 1, 8