Manejo del Sangrado Menstrual Prolongado con Fatiga
Esta paciente requiere evaluación urgente de estabilidad hemodinámica, prueba de embarazo inmediata, y tratamiento médico de primera línea con ácido tranexámico o AINEs mientras se investiga la causa subyacente y se corrige la anemia. 1
Evaluación Inicial Urgente
Estabilidad hemodinámica: Esta paciente presenta criterios de sangrado severo (3-4 toallas empapadas por hora durante 3 semanas), lo que requiere evaluación urgente según los criterios de la American Heart Association para sangrado que satura una toalla grande cada hora por al menos 4 horas. 1 La fatiga y el cansancio sugieren anemia significativa por pérdida sanguínea crónica.
Estudios diagnósticos inmediatos:
- Prueba de embarazo (β-hCG): Obligatoria en toda mujer en edad reproductiva con sangrado uterino anormal 1
- Biometría hemática completa: Para evaluar anemia y descartar trombocitopenia 2
- Ferritina sérica: Niveles bajos predicen sangrado menstrual abundante 2
- TSH y prolactina: Para descartar disfunción ovulatoria 1
- Tiempos de coagulación (TP/TPT): Hasta 20% de mujeres con sangrado menstrual abundante tienen un trastorno hemorrágico subyacente 3
Evaluación estructural:
- Ultrasonido transvaginal y transabdominal con Doppler: Estudio de imagen de primera línea para identificar causas estructurales (pólipos, adenomiosis, leiomiomas, hiperplasia/malignidad endometrial) 1
Tratamiento Médico Inmediato
Primera línea - Terapia hemostática:
Ácido tranexámico: Reduce el sangrado menstrual en 40-60% y es el tratamiento más efectivo para sangrado agudo. 4, 3, 5 Sin embargo, está contraindicado si la paciente tiene antecedente de tromboembolismo o enfermedad cardiovascular activa. 1, 4
AINEs (excepto aspirina): Si el ácido tranexámico está contraindicado, usar AINEs por 5-7 días durante el episodio de sangrado, reducen la pérdida sanguínea en 20-60%. 6, 4, 7 Evitar aspirina ya que puede paradójicamente aumentar el sangrado. 4
Segunda línea - Terapia hormonal (si persiste el sangrado):
Si el sangrado continúa después de 5-7 días de AINEs, agregar:
- Anticonceptivos orales combinados o estrógenos por 10-20 días si la paciente es médicamente elegible 6, 4
- Esta combinación es particularmente efectiva para sangrado anovulatorio 4
Corrección de Anemia
Dada la fatiga y el cansancio reportados, es imperativo:
- Iniciar suplementación con hierro oral inmediatamente
- Considerar transfusión sanguínea si la hemoglobina es <7 g/dL o si hay inestabilidad hemodinámica 2
- Hierro intravenoso si la anemia es severa (Hb <10 g/dL) o hay intolerancia al hierro oral
Tratamiento a Largo Plazo
Una vez controlado el sangrado agudo:
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG): Es el tratamiento médico más efectivo a largo plazo, reduciendo la pérdida sanguínea menstrual en 71-95%, con eficacia comparable a la ablación endometrial o histerectomía. 4, 3, 5, 7 Este debe ser considerado como primera línea para manejo crónico.
Criterios de Referencia a Ginecología
Referir urgentemente si: 1
- Falla del tratamiento médico después de 3 meses
- Biopsia endometrial muestra hiperplasia o malignidad
- Grosor endometrial ≥4 mm en mujer posmenopáusica
- Inestabilidad hemodinámica persistente
Consideraciones Especiales
Trastornos hemorrágicos: Si hay historia personal o familiar de sangrado (epistaxis, sangrado dental, equimosis fáciles), o si el sangrado es refractario al tratamiento inicial, referir a hematología para evaluación de trastornos hemorrágicos hereditarios como enfermedad de von Willebrand. 6, 2, 3
Anticoagulación: Si la paciente está en terapia anticoagulante o antiagregante, reevaluar la indicación y considerar suspensión si es apropiado. El SIU-LNG es particularmente útil en estas pacientes. 1, 4
Errores Comunes a Evitar
- No usar aspirina para el sangrado menstrual abundante 4
- No usar AINEs ni ácido tranexámico en pacientes con enfermedad cardiovascular debido al riesgo de infarto de miocardio y trombosis 1
- No asumir que el sangrado abundante es "normal" - siempre investigar causas subyacentes 2, 3
- No retrasar la corrección de anemia mientras se investiga la causa 2