What is the treatment for Candida albicans infections?

Tratamiento de las Infecciones por Candida albicans

Para infecciones invasivas por C. albicans en pacientes no críticos, el fluconazol 400 mg diarios es el tratamiento de primera línea preferido, mientras que en pacientes críticamente enfermos se debe iniciar con una equinocandina y luego cambiar a fluconazol una vez estabilizado el paciente. 1, 2

Selección Inicial del Antifúngico

Pacientes No Críticos o Moderadamente Enfermos

• El fluconazol (dosis de carga de 800 mg [12 mg/kg], luego 400 mg [6 mg/kg] diarios) es el tratamiento recomendado para pacientes hemodinámicamente estables sin exposición reciente a azoles. 1, 2
• La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas favorece esta opción porque C. albicans es generalmente susceptible al fluconazol y el fármaco tiene farmacocinética predecible con excelente tolerabilidad. 1, 3

Pacientes Críticamente Enfermos

• Iniciar con una equinocandina (caspofungina: dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diarios; micafungina: 100 mg diarios; anidulafungina: dosis de carga de 200 mg, luego 100 mg diarios) en pacientes con enfermedad moderada a severa o con exposición reciente a azoles. 1, 2
• Las equinocandinas son fungicidas contra Candida y proporcionan cobertura más amplia mientras se confirma la identificación de especies y susceptibilidad. 1

Transición de Terapia (De-escalation)

• Cambiar de equinocandina a fluconazol una vez que el paciente esté clínicamente estable y se confirme que el aislado es C. albicans (especie probablemente susceptible). 1, 2
• Esta estrategia optimiza costos y facilita la transición a terapia oral sin comprometer eficacia. 1

Duración del Tratamiento

• Continuar el tratamiento por al menos 14 días después de la documentación de eliminación de Candida del torrente sanguíneo y resolución de síntomas atribuibles a candidemia. 1, 2
• Para infecciones profundas o complicadas, se requieren cursos más prolongados hasta que todas las anormalidades clínicas, de laboratorio y radiográficas se resuelvan. 2

Manejo del Catéter Venoso Central

• La remoción del catéter intravenoso está fuertemente recomendada en pacientes no neutropénicos con candidemia, ya que mejora significativamente los resultados. 1, 2
• Este es un componente crítico del manejo que no debe pasarse por alto. 1

Tratamiento por Sitio de Infección

Candidiasis Esofágica

• Fluconazol 100-200 mg diarios por 14-21 días es el tratamiento recomendado. 1, 2
• La solución de itraconazol es comparable en eficacia pero el fluconazol es preferido por su mejor tolerabilidad. 1, 4
• Un ensayo terapéutico con fluconazol es una alternativa costo-efectiva a la endoscopia en pacientes con odinofagia o disfagia y candidiasis orofaríngea. 1

Candidiasis Vulvovaginal No Complicada

• Una dosis única de fluconazol oral 150 mg es tan efectiva como los agentes tópicos, logrando >90% de respuesta. 1, 2, 5
• Las alternativas tópicas incluyen clotrimazol crema 1% por 7-14 días o tableta vaginal 100 mg por 7 días. 5
• No hay diferencia en las tasas de respuesta entre mujeres VIH-positivas y VIH-negativas. 1, 5

Candidiasis Vulvovaginal Complicada

• Requiere terapia extendida con fluconazol 150 mg cada 72 horas por 2-3 dosis totales, o agentes tópicos por 7-14 días. 1, 2, 5

Candidiasis Vulvovaginal Recurrente (≥4 episodios/año)

• Iniciar con terapia de inducción (agente tópico o fluconazol oral por 10-14 días), seguido de terapia de mantenimiento con fluconazol 150 mg semanalmente por 6 meses, logrando control de síntomas en >90% de pacientes. 1, 2, 5
• Después de cesar la terapia de mantenimiento, se puede anticipar una tasa de recurrencia del 40-50%. 1, 2

Candidiasis Orofaríngea Leve

• Troches de clotrimazol 10 mg 5 veces al día, o tableta mucoadhesiva bucal de miconazol 50 mg aplicada a la superficie mucosa sobre la fosa canina una vez al día por 7-14 días. 1
• Alternativas incluyen suspensión de nistatina (100,000 U/mL) 4-6 mL 4 veces al día por 7-14 días. 1

Candidiasis Orofaríngea Moderada a Severa

• Fluconazol oral 100-200 mg diarios por 7-14 días. 1

Infecciones del Sistema Nervioso Central

• Iniciar con anfotericina B liposomal 5 mg/kg diarios, con o sin flucitosina oral 25 mg/kg cuatro veces al día. 2
• La flucitosina proporciona actividad sinérgica y excelente penetración al LCR, pero requiere monitoreo estrecho de niveles séricos, función hepática y médula ósea debido a toxicidad. 2

Poblaciones Especiales

Neonatos

• Fluconazol 12 mg/kg diarios es recomendado para neonatos con candidiasis diseminada si se aísla C. albicans. 1, 2
• La anfotericina B deoxicolato se usa tradicionalmente en neonatos por su baja toxicidad y experiencia establecida. 1

Pacientes Neutropénicos

• Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) diarios es apropiado para profilaxis durante neutropenia en pacientes de alto riesgo. 1, 2

Embarazo

• Evitar fluconazol oral debido a asociación con aborto espontáneo y malformaciones congénitas; usar únicamente terapia tópica con azoles por 7 días. 5

Alternativas Terapéuticas

Anfotericina B

• Anfotericina B deoxicolato (0.5-1.0 mg/kg diarios) o anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg diarios) son alternativas si hay intolerancia o disponibilidad limitada de otros agentes antifúngicos. 1
• La transición de anfotericina B a fluconazol está recomendada para pacientes con aislados probablemente susceptibles (como C. albicans) que están clínicamente estables. 1

Voriconazol

• Voriconazol (400 mg [6 mg/kg] dos veces al día por 2 dosis, luego 200 mg [3 mg/kg] dos veces al día) es efectivo para candidemia pero ofrece poca ventaja sobre fluconazol. 1
• Se recomienda como terapia oral de reducción para casos seleccionados. 1

Consideraciones de Susceptibilidad

• C. albicans es generalmente susceptible a fluconazol, con tasas de eficacia del 62-93% en infecciones sistémicas. 6, 7
• Obtener cultivos y pruebas de susceptibilidad antes de finalizar la terapia. 2
• La resistencia a fluconazol en C. albicans es extremadamente rara pero puede emerger después de exposición prolongada a azoles. 1, 8

Errores Comunes y Precauciones

• No asumir que todas las especies de Candida tienen patrones de susceptibilidad similares; C. albicans es generalmente susceptible a fluconazol, pero otras especies (C. glabrata, C. krusei) pueden no serlo. 1
• El inicio temprano de terapia antifúngica efectiva es crítico; datos recientes sugieren tasas de mortalidad más altas cuando la terapia se retrasa. 1
• No tratar colonización asintomática; 10-20% de mujeres normalmente albergan especies de Candida sin infección. 5
• La automedicación con preparaciones de venta libre debe reservarse solo para mujeres previamente diagnosticadas con candidiasis vulvovaginal que experimentan recurrencia de síntomas idénticos. 5
• Pacientes con endocarditis o afectación del SNC sospechada no deben recibir fluconazol como terapia inicial; deben recibir un agente fungicida. 1

Ajustes de Dosis

• Para infecciones severas, considerar aumentar la dosis de fluconazol a 800 mg (12 mg/kg) diarios para asegurar niveles adecuados del fármaco. 2
• Reducir la dosis en insuficiencia renal basándose en el aclaramiento de creatinina. 2