Why is intravenous (IV) gentamicin not recommended as a first-line treatment?

¿Por qué no se utiliza la gentamicina intravenosa como tratamiento de primera línea?

La gentamicina IV no se recomienda como monoterapia de primera línea debido a su toxicidad significativa (nefrotoxicidad y ototoxicidad irreversible) y eficacia subóptima cuando se usa sola, incluso cuando el organismo es susceptible in vitro. 1, 2

Limitaciones Fundamentales de la Gentamicina como Monoterapia

Eficacia Subóptima como Agente Único

• El tratamiento con aminoglucósidos solos es subóptimo, incluso cuando el aislado bacteriano es susceptible in vitro 1
• La gentamicina no debe usarse como monoterapia para endocarditis por estafilococos en válvulas nativas del lado derecho 1
• Los aminoglucósidos carecen de actividad contra muchas bacterias grampositivas importantes, incluyendo estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina y algunas cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina 1

Perfil de Toxicidad Grave e Irreversible

Ototoxicidad:

• La ototoxicidad inducida por aminoglucósidos es usualmente irreversible 2
• Puede ocurrir después de una sola dosis y resulta en disminución de la función vestibular, que frecuentemente es debilitante y a menudo permanente 3
• La ototoxicidad se manifiesta por mareos, vértigo, tinnitus, zumbido en los oídos o pérdida auditiva 2
• Un caso documentado mostró pérdida vestibular bilateral de alto grado después de una dosis única de 400 mg, dejando a la paciente incapaz de trabajar o conducir 3

Nefrotoxicidad:

• El riesgo de nefrotoxicidad es mayor en pacientes con función renal deteriorada y en aquellos que reciben dosis altas o terapia prolongada 2
• La nefrotoxicidad se desarrolló en 6.9% de pacientes tratados con gentamicina en un estudio randomizado 4
• El uso concurrente con otros agentes nefrotóxicos (cisplatino, ciclosporina, anfotericina B, vancomicina) debe evitarse 1, 2

Otros efectos neurotóxicos:

• Pueden incluir entumecimiento, hormigueo en la piel, espasmos musculares y convulsiones 2

Rol Actual de la Gentamicina: Terapia Combinada de Corto Plazo

Uso Apropiado en Combinación

• La gentamicina se utiliza principalmente como parte de terapia combinada empírica de corto plazo (3-5 días máximo) 1
• Las combinaciones más comunes incluyen un aminoglucósido con una penicilina antipseudomónica, cefalosporina antipseudomónica o carbapenem 1
• Las ventajas de la terapia combinada son efectos sinérgicos potenciales contra algunos bacilos gramnegativos y emergencia mínima de cepas resistentes durante el tratamiento 1

Duración Limitada Recomendada

• Para endocarditis estafilocócica: la adición de gentamicina por los primeros 3-5 días puede considerarse, pero aumenta la probabilidad de toxicidad renal y ótica 1
• Para endocarditis enterocócica: gentamicina se usa por períodos más prolongados (4-6 semanas) solo cuando es absolutamente necesario para lograr sinergia bactericida 1
• La duración del tratamiento debe limitarse a corto plazo siempre que sea posible 2

Alternativas Superiores para Primera Línea

Para Infecciones Gramnegativas Graves

• Monoterapia con cefalosporinas de cuarta generación (cefepime) o carbapenems (imipenem-cilastatina, meropenem) son preferidas 1
• Estas opciones pueden usarse en presencia de disfunción renal leve o moderada sin modificación de dosis 1

Para Endocarditis Estafilocócica

• S. aureus sensible a meticilina: nafcilina u oxacilina por 4-6 semanas 1
• S. aureus resistente a meticilina: vancomicina por mínimo 6 semanas 1
• La gentamicina NO se recomienda para el tratamiento de endocarditis por estafilococos (SASM o SARM) 1

Para Profilaxis Quirúrgica en Alérgicos a Penicilina

• La gentamicina solo está indicada cuando el paciente tiene alergia verdadera a penicilinas (anafilaxia, broncoespasmo, urticaria o reacciones exfoliativas) y no puede recibir cefalosporinas 3
• Existen alternativas más seguras que deben considerarse antes de usar gentamicin 3

Trampas Comunes a Evitar

• No prolongar el tratamiento más allá de 7-10 días: La toxicidad es más probable con tratamiento extendido más de 10 días 2
• No usar en pacientes susceptibles a insultos otológicos: Especialmente aquellos con enfermedad de Ménière preexistente o disfunción vestibular 3
• No combinar con diuréticos potentes: El uso concurrente con ácido etacrínico o furosemida debe evitarse, ya que estos diuréticos pueden causar ototoxicidad por sí mismos 2
• No ignorar el monitoreo de niveles séricos: Los niveles pico deben mantenerse por debajo de 12 mcg/mL y los niveles valle por debajo de 2 mcg/mL 2
• No usar en embarazo sin consideración cuidadosa: Los aminoglucósidos pueden causar daño fetal, específicamente toxicidad del octavo par craneal (kanamicina, estreptomicina) 1

Consideraciones Especiales para Dosificación Cuando Se Usa

• La dosificación una vez al día (4.5-7 mg/kg) es más efectiva y menos ototóxica que la dosificación tres veces al día 5, 6
• En adultos y niños mayores de 1 mes, una dosis inicial de 7 mg/kg basada en peso corporal total (o peso ajustado en pacientes obesos) es la estrategia óptima 6
• El monitoreo terapéutico de fármacos (TDM) se recomienda en pacientes con farmacocinética altamente variable, incluyendo pacientes críticamente enfermos, ancianos, niños, neonatos y pacientes en hemodiálisis intermitente 6