What are the guidelines for Gentamicin treatment?

Tratamiento con Gentamicina

La gentamicina debe administrarse en dosis divididas múltiples (aproximadamente 3 mg/kg/día divididos cada 8 horas) en lugar de una dosis única diaria para el tratamiento de endocarditis enterocócica, con ajuste de dosis para alcanzar concentraciones séricas pico de aproximadamente 3 μg/mL y concentraciones valle <1 μg/mL. 1

Dosificación Estándar para Función Renal Normal

Endocarditis Infecciosa

• Para endocarditis enterocócica: Administrar gentamicina en dosis divididas múltiples (total ≈3 mg/kg/día) cada 8 horas, NO en dosis única diaria 1
• Concentraciones objetivo: Nivel sérico 1 hora post-infusión de ≈3 μg/mL y nivel valle <1 μg/mL 1
• Duración: 2-3 semanas en combinación con β-lactámicos para endocarditis de válvula nativa (4 semanas si síntomas ≥3 meses); 6 semanas para válvula protésica 1

Endocarditis Estreptocócica

• Régimen de 2 semanas: Gentamicina 3 mg/kg/día IV/IM en dosis única o dividida por 2 semanas combinada con penicilina o ceftriaxona 1
• Contraindicaciones del régimen corto: NO usar en pacientes con aclaramiento de creatinina <20 mL/min, función del 8º par craneal alterada, o abscesos cardíacos/extracardíacos 1

Infecciones Graves Generales

• Dosis estándar: 1 mg/kg cada 8 horas (3 mg/kg/día) para infecciones graves 2
• Infecciones que amenazan la vida: 1.7 mg/kg cada 8 horas (5 mg/kg/día), reducir tan pronto como esté clínicamente indicado 2
• Duración usual: 7-10 días; tratamiento prolongado >10 días requiere monitoreo de función renal, auditiva y vestibular 2

Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal

Consideraciones Críticas de Seguridad

• La dosificación estándar de 3 mg/kg/día es apropiada SOLO para función renal normal 3
• Pacientes con aclaramiento de creatinina <50 mL/min requieren reducción de dosis e intervalos extendidos 3

Métodos de Ajuste

Opción 1: Aumentar el intervalo entre dosis

• Intervalo (horas) = Creatinina sérica (mg/dL) × 8 2
• Ejemplo: Creatinina 2 mg/dL → administrar cada 16 horas 2

Opción 2: Reducir la dosis manteniendo intervalo de 8 horas

• Dosis ajustada = Dosis normal ÷ Creatinina sérica (mg/dL) 2
• Ejemplo: Creatinina 2 mg/dL → 30 mg cada 8 horas en lugar de 60 mg 2

Hemodiálisis

• La hemodiálisis de 8 horas puede reducir las concentraciones séricas de gentamicina aproximadamente 50% 2
• Dosis post-diálisis: 1-1.7 mg/kg dependiendo de la severidad de la infección 2

Monitoreo Obligatorio

Niveles Séricos

• Pico: Medir 30-60 minutos después de la infusión IM/IV 2
  • Objetivo: 3-4 μg/mL para endocarditis 1
  • Objetivo: 4-6 μg/mL para infecciones graves generales 2
  • NUNCA >12 μg/mL 3, 2
• Valle: Medir justo antes de la siguiente dosis 2
  • Objetivo: <1 μg/mL para endocarditis 1
  • NUNCA >2 μg/mL 3, 2

Función Renal

• Monitorear creatinina sérica y aclaramiento de creatinina regularmente 2
• Los niveles valle de gentamicina deben ser <0.1 mg/L para evitar efectos nefrotóxicos u ototóxicos según guías europeas 1

Función Auditiva y Vestibular

• Especialmente importante en tratamientos >10 días 2
• La ototoxicidad puede ocurrir después de una sola dosis y frecuentemente es permanente 4

Regímenes Alternativos para Endocarditis Enterocócica

Cuando Evitar Gentamicina

Considerar alternativas en pacientes con:

• Insuficiencia renal preexistente (aclaramiento de creatinina 30-50 mL/min: leve; <30 mL/min: severa) 1
• Edad ≥65 años 1
• Función del 8º par craneal alterada 1

Opciones Alternativas

1. Estreptomicina en lugar de gentamicina

• Ventaja: Menos nefrotóxica que gentamicina 1
• Desventajas: Mayor riesgo de ototoxicidad irreversible, disponibilidad limitada, falta de familiaridad clínica 1
• Evitar si aclaramiento de creatinina <50 mL/min 1

2. Terapia corta con gentamicina (2-3 semanas)

• Ventaja: Riesgo reducido de nefrotoxicidad asociada a aminoglucósidos 1
• Desventaja: Evidencia limitada de estudios no aleatorizados 1
• Duración mediana de 15 días mostró tasas similares de curación microbiológica y supervivencia 1

3. Régimen doble β-lactámico (ampicilina-ceftriaxona)

• Efectivo para E. faecalis susceptible o resistente a gentamicina de alto nivel 1
• Mecanismo: Saturación de diferentes proteínas de unión a penicilina 1
• Limitaciones: Estudios observacionales, en gran parte retrospectivos y no aleatorizados 1

Poblaciones Especiales

Pacientes Pediátricos

• Niños: 6-7.5 mg/kg/día (2-2.5 mg/kg cada 8 horas) 2
• Lactantes y neonatos: 7.5 mg/kg/día (2.5 mg/kg cada 8 horas) 2
• Neonatos prematuros o a término ≤1 semana: 5 mg/kg/día (2.5 mg/kg cada 12 horas) 2

Pacientes con Quemaduras Extensas

• Farmacocinética alterada puede resultar en concentraciones séricas reducidas 2
• La vida media puede estar significativamente disminuida 2
• Recomendación: Medición de concentraciones séricas como base para ajuste de dosis 2

Pacientes Obesos

• La dosificación debe basarse en una estimación de la masa corporal magra 2

Pacientes Febriles

• Las concentraciones séricas pueden ser más bajas de lo esperado 2
• La vida media puede estar acortada 2
• Cuando la temperatura corporal vuelve a la normalidad, las concentraciones séricas pueden aumentar 2

Advertencias Críticas y Trampas Comunes

Toxicidad

Nefrotoxicidad:

• Ocurre en 6.9-14.5% con dosificación una vez al día 5
• Ocurre en 43-63% con terapia prolongada de dosis altas (media 61.6 días, 28.6 g totales) 6
• Aparece más temprano con gentamicina que con tobramicina 6
• Dosis única diaria muestra menor nefrotoxicidad que dosis múltiples 7

Ototoxicidad:

• Ocurre en 25-44% con terapia prolongada de dosis altas 6
• Puede ocurrir después de una sola dosis 4
• Frecuentemente debilitante y a menudo permanente 4
• Disminución de la función vestibular es común 4
• La pérdida auditiva media fue mayor con gentamicina (58.3 dB) que con tobramicina (22.5 dB) 6
• Dosis única diaria muestra menor ototoxicidad (6.1%) que dosis múltiples (12.8%) 7

Disociación de Toxicidades

• La nefrotoxicidad y ototoxicidad inducidas por gentamicina son fenómenos disociados 8
• Las alteraciones renales ocurren desde la primera semana, mientras que la ototoxicidad aparece más tarde (semanas 3-4) 8
• La función renal puede recuperarse después de terminar el tratamiento, mientras que la función auditiva y vestibular continúan empeorando 8

Contraindicaciones para Uso Rutinario

• NO usar gentamicina para profilaxis quirúrgica de rutina excepto cuando existe alergia verdadera a penicilinas y no se pueden usar cefalosporinas 4
• Alergias verdaderas incluyen: enfermedad mediada por IgE (anafilaxia, broncoespasmo, urticaria 30-60 minutos después) o reacciones exfoliativas (Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólisis Epidérmica Tóxica) 4
• Considerar agentes alternativos antes de usar gentamicina, especialmente en pacientes susceptibles a daño otológico debilitante 4

Consideraciones de Administración

• NO mezclar físicamente con otros medicamentos; administrar por separado 2
• Para administración IV: Diluir en 50-200 mL de solución salina isotónica estéril o dextrosa 5%; infundir durante 0.5-2 horas 2
• Evitar otros medicamentos potencialmente nefrotóxicos (ej., AINEs) en pacientes que reciben gentamicina 1

Cuándo Consultar

• Se recomienda fuertemente consulta con enfermedades infecciosas o farmacia clínica para optimización de dosis 3
• Especialmente importante en pacientes con función renal alterada, edad avanzada, o tratamiento prolongado 3