What to do in a patient with persistent diarrhea after completing treatment with fidaxomicin (Fidaxomicin)?

Manejo de Diarrea Persistente Después de Tratamiento con Fidaxomicina

En un paciente con diarrea persistente tras completar fidaxomicina, debe tratarse como una recurrencia de infección por Clostridioides difficile (ICD) y cambiar a vancomicina oral en régimen escalonado y pulsado, o considerar terapias basadas en microbiota fecal si es una segunda o posterior recurrencia.

Confirmación Diagnóstica

Antes de iniciar tratamiento adicional, es fundamental confirmar que se trata de una verdadera recurrencia de ICD y no un diagnóstico alternativo 1:

• Confirmar recurrencia de ICD: Requiere diarrea clínicamente significativa (≥3 deposiciones no formadas en 24 horas) con prueba confirmatoria positiva dentro de las 8 semanas posteriores a completar antibióticos 1
• Considerar diagnósticos alternativos: Especialmente si hay síntomas atípicos como diarrea alternando con estreñimiento o falta de respuesta a vancomicina o fidaxomicina 1
• No realizar "test de curación": Las pruebas post-tratamiento no están recomendadas 1

Estrategia de Tratamiento Según Número de Recurrencias

Primera Recurrencia (Segundo Episodio)

Cambiar a vancomicina oral en régimen escalonado y pulsado 1:

• Vancomicina 125 mg vía oral 4 veces al día por 10-14 días
• Luego 125 mg 2 veces al día por 1 semana
• Luego 125 mg 1 vez al día por 1 semana
• Luego 125 mg cada 2-3 días por 2-8 semanas 1

Alternativa: Repetir fidaxomicin en régimen extendido y pulsado si está disponible, aunque la experiencia con fidaxomicina para recurrencias múltiples es limitada y sugiere menor eficacia, particularmente en ≥2 recurrencias 1

Segunda o Posterior Recurrencia (Tercer Episodio o Más)

Considerar terapias basadas en microbiota fecal como opción preferencial 1:

• Trasplante de microbiota fecal (TMF) convencional, productos de microbiota fecal vivos (fecal microbiota live-jslm) o esporas de microbiota fecal vivas (fecal microbiota spores live-brpk) 1
• Administrar tras completar un curso de antibióticos estándar para ICD recurrente 1
• Usar antibióticos supresores anti-ICD (ej. vancomicina) como puente hasta administrar la terapia basada en microbiota 1
• Idealmente, suspender antibióticos para ICD 1-3 días antes del TMF convencional para permitir eliminación del sistema 1

Si no se dispone de terapias basadas en microbiota o el paciente no es candidato:

• Vancomicina en régimen escalonado y pulsado (como se describió arriba) 1
• Considerar rifaximina 400 mg 3 veces al día por 20 días inmediatamente después de completar terapia estándar, aunque la evidencia es limitada (15% vs 31% recurrencia con placebo, P=0.11) 1
• Considerar bezlotoxumab como terapia adyuvante para prevenir recurrencias 1

Consideraciones Importantes

Factores de Riesgo para Recurrencia

Identificar y modificar cuando sea posible 1:

• Uso de otros antibióticos durante o después del tratamiento de ICD 1
• Edad avanzada 1
• Enfermedad subyacente grave 1
• Uso continuo de inhibidores de bomba de protones (considerar suspender) 1
• Respuesta inmune humoral deficiente contra toxinas de C. difficile 1

Manejo de Antibióticos Concomitantes

Si el paciente requiere otros antibióticos durante o poco después del tratamiento de ICD 1:

• Prolongar el tratamiento de ICD hasta después de suspender los otros antibióticos 1
• Considerar dosis bajas de vancomicina (125 mg una vez al día) o fidaxomicina (200 mg una vez al día) como profilaxis durante la exposición a antibióticos sistémicos 1
• Aunque la evidencia es retrospectiva y con sesgos, algunos estudios sugieren beneficio en pacientes con ICD recurrente previa 1

Advertencias Clave

• Metronidazol NO está recomendado para ICD recurrente debido a tasas de respuesta inferiores a vancomicina y riesgo de neurotoxicidad acumulativa con uso prolongado 1
• Evidencia limitada para agregar colestiramina, colestipol o rifampicina al régimen de tratamiento 1
• Los probióticos (incluyendo Saccharomyces boulardii y especies de Lactobacillus) no han demostrado eficacia significativa y reproducible en ensayos controlados 1
• La experiencia post-aprobación con fidaxomicina sugiere respuestas menos eficaces en términos de curación y recurrencia subsecuente en pacientes con ICD recurrente, particularmente ≥2 recurrencias 1

Cuándo Considerar TMF

Las terapias basadas en microbiota fecal deben considerarse 1:

• Después de la segunda recurrencia (tercer episodio) de ICD 1
• En pacientes seleccionados con alto riesgo de ICD recurrente o recurrencia mórbida 1
• Pacientes que se han recuperado de ICD grave, fulminante o particularmente refractaria al tratamiento 1
• Pacientes con comorbilidades significativas 1

Precaución: Considerar cuidadosamente antes de proceder con terapias basadas en microbiota en pacientes que requieren antibióticos frecuentes o profilaxis antibiótica a largo plazo, ya que los antibióticos continuos pueden disminuir la eficacia 1