Dosificación de Vancomicina en Pacientes con Nefropatía
En pacientes con función renal alterada, la dosis de vancomicina debe ajustarse inmediatamente reduciendo la dosis o extendiendo el intervalo de dosificación basándose en el aclaramiento de creatinina, con monitoreo estricto de niveles valle para mantenerlos entre 15-20 mg/L y evitar nefrotoxicidad. 1, 2
Ajuste de Dosis Inicial
La dosis inicial debe ser de al menos 15 mg/kg, incluso en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, para lograr concentraciones terapéuticas rápidas. 2 Sin embargo, las dosis subsecuentes requieren ajuste inmediato:
Para pacientes con función renal alterada: La dosis diaria de vancomicina (en mg) es aproximadamente 15 veces la tasa de filtración glomerular (en mL/min). 2
Ejemplos específicos de ajuste según aclaramiento de creatinina: 2
- CrCl 100 mL/min: 1,545 mg/24h
- CrCl 70 mL/min: 1,080 mg/24h
- CrCl 50 mL/min: 770 mg/24h
- CrCl 30 mL/min: 465 mg/24h
- CrCl 10 mL/min: 155 mg/24h
En pacientes anúricos: Después de la dosis inicial de 15 mg/kg, administrar dosis de mantenimiento de 250-1,000 mg cada varios días, con una recomendación de 1,000 mg cada 7-10 días. 2
Monitoreo de Niveles Valle
Objetivo terapéutico: Mantener niveles valle de 15-20 mg/L para infecciones graves (bacteremia, endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía). 3, 1
Frecuencia de monitoreo: Obtener el nivel valle inicial antes de la cuarta o quinta dosis, y posteriormente al menos dos veces por semana durante toda la terapia. 3, 1
Monitoreo de creatinina sérica: Al menos dos veces por semana para detectar nefrotoxicidad, definida como ≥2-3 aumentos consecutivos de 0.5 mg/dL o aumento del 150% desde el valor basal. 1
Manejo de Niveles Elevados
Si el nivel valle excede 20 mg/L, suspender inmediatamente la siguiente dosis programada y verificar el nivel valle antes de administrar dosis subsecuentes. 3, 1 Este punto es crítico porque:
Los niveles valle sostenidos >20 μg/mL aumentan significativamente el riesgo de nefrotoxicidad. 3, 4, 5
Una vez que el nivel disminuye a 15-20 mg/L, reanudar vancomicina con dosis reducida o intervalo extendido. 3, 1
Errores Críticos a Evitar
Nunca usar nomogramas estándar en insuficiencia renal: Estos no fueron diseñados para alcanzar los objetivos terapéuticos actuales y resultarán en sobredosificación. 1
Nunca continuar la misma dosis cuando el nivel valle excede 20 mg/L: Esto aumenta dramáticamente el riesgo de nefrotoxicidad. 1
Nunca monitorear niveles pico: No proporcionan valor clínico y no están recomendados. 1
No discontinuar vancomicina completamente si aún está clínicamente indicada: En su lugar, ajustar la dosis apropiadamente. 3
Factores de Riesgo Adicionales
Los siguientes factores aumentan el riesgo de nefrotoxicidad y requieren vigilancia más estrecha: 4, 5
- Dosis total diaria >4 gramos
- Terapia que excede 6-7 días
- Uso concomitante de otros agentes nefrotóxicos (evitar AINEs)
- Enfermedad renal preexistente
- Obesidad
- Episodios hipotensivos
- Estancia prolongada en UCI
Consideraciones Especiales
Cuando la CIM ≥2 mg/L: Considerar terapias alternativas, ya que las relaciones AUC/CIM objetivo de ≥400 no son alcanzables con dosificación convencional en insuficiencia renal. 1
En pacientes en CRRT: El riesgo de nefrotoxicidad persiste a pesar de la terapia de reemplazo renal; mantener los mismos objetivos de nivel valle (15-20 mg/L) y considerar dosis de carga de 25-35 mg/kg. 6