Manejo Farmacológico del Vértigo Periférico
Los medicamentos supresores vestibulares NO deben usarse rutinariamente como tratamiento primario del vértigo periférico, sino únicamente para el manejo a corto plazo de síntomas autonómicos severos como náuseas y vómitos intensos. 1
Principio Fundamental del Tratamiento
Las maniobras de reposicionamiento canalicular son el tratamiento de primera línea para el VPPB (la causa más común de vértigo periférico), con tasas de éxito del 78.6-93.3% comparado con solo 30.8% con medicamentos solos. 1
Los medicamentos supresores vestibulares interfieren con la compensación vestibular central y NO abordan la causa subyacente del vértigo periférico. 1
Indicaciones Específicas para Medicamentos (Uso Limitado)
Cuándo SÍ considerar medicamentos:
Para síntomas autonómicos severos solamente:
Náuseas/vómitos intensos que impiden realizar maniobras de reposicionamiento o en pacientes que rechazan tratamiento definitivo. 1
Profilaxis en pacientes con antecedentes de náuseas/vómitos severos antes de realizar maniobras diagnósticas (Dix-Hallpike) o terapéuticas. 1
Ataques agudos de enfermedad de Ménière: curso limitado de supresores vestibulares SOLO durante ataques agudos, no como terapia continua. 2
Opciones Farmacológicas Específicas
Antihistamínicos (Primera Línea para Síntomas)
Meclizina:
- Dosis: 25-100 mg diarios en dosis divididas (dosis FDA aprobada). 3
- Uso recomendado: Principalmente PRN (según necesidad) en lugar de horario fijo para evitar interferir con la compensación vestibular. 2
- Mecanismo: Suprime el centro emético central para aliviar náuseas y vómitos. 2
Antieméticos (Para Náuseas/Vómitos Severos)
Proclorperazina:
- Dosis: 5-10 mg oral o intravenoso, máximo tres dosis por 24 horas. 2
- Indicación: Manejo a corto plazo de náuseas/vómitos severos asociados con vértigo, NO como tratamiento primario del vértigo mismo. 2
Benzodiazepinas (Uso Muy Selectivo)
Diazepam o Clonazepam:
- Indicación limitada: Pueden disminuir los puntajes funcionales y emocionales del Dizziness Handicap Inventory, sugiriendo un rol en el tratamiento de la ansiedad psicológica secundaria al vértigo. 1
- Advertencia crítica: Interfieren con la compensación central en condiciones vestibulares periféricas y son un factor de riesgo independiente significativo para caídas. 1
Riesgos y Efectos Adversos Importantes
Todos los Supresores Vestibulares Pueden Causar:
Somnolencia y déficits cognitivos que interfieren con la conducción y operación de maquinaria. 1, 3
Riesgo significativo de caídas, especialmente en pacientes ancianos (factor de riesgo independiente). 1
Efectos anticolinérgicos: boca seca, visión borrosa, retención urinaria (particularmente problemáticos en ancianos). 2, 3
Interferencia con la compensación vestibular cuando se usan a largo plazo. 1, 2
Precauciones Especiales:
Contraindicaciones de meclizina: Hipersensibilidad, y debe prescribirse con cuidado en pacientes con asma, glaucoma o hipertrofia prostática. 3
Polifarmacia en ancianos: El riesgo aumenta con múltiples medicamentos y uso de antidepresivos. 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Identificar el Tipo de Vértigo Periférico
VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno):
- NO usar medicamentos como tratamiento primario. 1
- Realizar maniobras de reposicionamiento (Epley, Semont). 1
- Considerar medicamentos SOLO si: náuseas/vómitos severos impiden maniobras, paciente rechaza tratamiento, o profilaxis pre-maniobra. 1
Enfermedad de Ménière:
- Ataque agudo: Curso limitado de supresores vestibulares (meclizina 25-100 mg/día PRN). 2
- Manejo a largo plazo: Restricción de sal y diuréticos, NO supresores vestibulares continuos. 2
- Nota: Betahistina NO mostró beneficio significativo sobre placebo en reducir frecuencia de ataques según el ensayo BEMED 2020. 2
Neuritis Vestibular:
- Uso breve de supresores vestibulares solo durante fase aguda severa. 4
- Transición rápida a rehabilitación vestibular. 1
Paso 2: Evaluar Severidad de Síntomas Autonómicos
Síntomas leves a moderados:
- NO prescribir medicamentos. 1
- Proceder con tratamiento definitivo (maniobras de reposicionamiento o rehabilitación vestibular). 1
Síntomas severos (náuseas/vómitos intensos):
- Meclizina 25-50 mg PRN para síntomas autonómicos. 2, 3
- O proclorperazina 5-10 mg para náuseas/vómitos severos. 2
- Duración: Máximo 2-3 días, luego reevaluar. 1
Paso 3: Considerar Factores del Paciente
Pacientes ancianos:
- Evitar supresores vestibulares debido a alto riesgo de caídas y efectos anticolinérgicos. 1, 2
- Si absolutamente necesario, usar dosis más bajas y monitorear estrechamente. 2
Pacientes con ansiedad significativa:
- Considerar benzodiazepina a corto plazo SOLO para componente de ansiedad, no para vértigo mismo. 1, 2
- Advertir sobre riesgo de caídas y dependencia. 1
Seguimiento Obligatorio
Reevaluar a todos los pacientes dentro de 1 mes después del tratamiento inicial para documentar resolución o persistencia de síntomas. 1
Descontinuar supresores vestibulares lo antes posible y hacer transición a rehabilitación vestibular cuando sea apropiado para promover recuperación a largo plazo. 2
Los pacientes que continúan con síntomas vestibulares permanecen en riesgo de caídas y tienen disminución de calidad de vida. 1
Errores Comunes a Evitar
NO prescribir meclizina como tratamiento primario para VPPB - las guías de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery recomiendan explícitamente en contra de esto. 1
NO usar supresores vestibulares en horario fijo - usar PRN para evitar interferir con compensación vestibular. 2
NO continuar medicamentos más allá de manejo agudo - el uso prolongado retrasa la compensación vestibular. 1
NO ignorar el riesgo de caídas en ancianos - los supresores vestibulares son un factor de riesgo independiente significativo. 1
NO olvidar advertir sobre somnolencia - los pacientes deben evitar conducir y operar maquinaria peligrosa. 1, 3