Kombination von Escitalopram und Bupropion bei therapieresistenter Depression
Die Kombination von Escitalopram und Bupropion ist eine etablierte und wirksame Strategie bei therapieresistenter Depression, die in Leitlinien als Augmentationsoption unterstützt wird.
Leitlinienempfehlungen zur Augmentation
Die American College of Physicians Leitlinie von 2016 liefert direkte Evidenz zur Kombination dieser Medikamente:
- Augmentation von Citalopram (strukturell ähnlich zu Escitalopram) mit Bupropion zeigt vergleichbare Ansprechraten und Remissionsraten wie Augmentation mit Buspiron, reduziert jedoch die Depressionsschwere stärker als Buspiron 1
- Die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen ist bei Bupropion-Augmentation niedriger als bei Buspiron (moderate Evidenzqualität) 1
- Es besteht kein Unterschied bei schwerwiegenden Nebenwirkungen oder Suizidalität zwischen Bupropion-Augmentation und anderen Strategien 1
Klinische Wirksamkeit der Kombination
Primäre Behandlungsstrategie
Die Forschungsevidenz zeigt unterschiedliche Ergebnisse für die initiale Kombinationstherapie versus Augmentation:
- Eine randomisierte Studie von 2014 mit 245 Patienten zeigte, dass die initiale Kombination von Escitalopram und Bupropion weder schnellere noch höhere Remissionsraten als Monotherapie erreichte 2
- Alle drei Behandlungsarme (Escitalopram, Bupropion, Kombination) waren gut verträglich 2
Augmentationsstrategie bei Therapieresistenz
Bei Patienten, die auf Monotherapie nicht ansprechen, ist die Evidenz für Kombination deutlich stärker:
- Eine naturalistische Kohortenstudie mit 61 Patienten zeigte, dass die Kombination von Citalopram und Bupropion-SR dem Wechsel zur Monotherapie überlegen war (SIGH-SAD Verbesserung: -14,8 vs. -10,1, p<0,04) 3
- Die Remissionsrate war bei Kombination signifikant höher: 28% versus 7% beim Wechsel (p<0,05) 3
- Eine offene Pilotstudie mit 51 Patienten mit chronischer/rezidivierender Depression zeigte Ansprechraten von 62% und Remissionsraten von 50% mit der Kombination Escitalopram plus Bupropion-SR 4
- Nur 6% der Patienten brachen die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen ab 4
Praktisches Dosierungsschema
Basierend auf der klinischen Forschung:
- Escitalopram: Start mit 10 mg/Tag, Maximaldosis 20-40 mg/Tag (mittlere Enddosis in Studien: 18 mg/Tag, erreicht nach 6 Wochen) 4, 2
- Bupropion-SR: Hinzufügen in Woche 1 mit 150 mg/Tag, Maximaldosis 400-450 mg/Tag (mittlere Enddosis in Studien: 327-329 mg/Tag, erreicht nach 8 Wochen) 4, 2
Sicherheitsprofil und Vorteile
Die Kombination bietet spezifische Vorteile:
- Bupropion hat minimale Auswirkungen auf die Sexualfunktion und ist mit niedrigeren Raten von Gewichtszunahme und Sedierung verbunden als andere Antidepressiva 5
- Die Kombination nutzt unterschiedliche Wirkmechanismen: Escitalopram (serotonerges System) und Bupropion (dopaminerges und noradrenerges System) 5, 6
- Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Depression ist Escitalopram besonders relevant, da es in der EsDEPACS-Studie nach 8,1 Jahren Follow-up kardiovaskuläre Ereignisse reduzierte (Hazard Ratio 0,69) 1
Klinischer Algorithmus
Für therapieresistente Depression:
- Nach inadäquatem Ansprechen auf mindestens 6 Wochen Escitalopram-Monotherapie: Augmentation mit Bupropion-SR bevorzugen statt Wechsel zu anderem Antidepressivum 3
- Bei initialer Behandlung ohne vorherige Therapieversuche: Monotherapie beginnen, da initiale Kombination keinen nachgewiesenen Vorteil bietet 2
- Behandlungsdauer: Mindestens 12 Wochen für vollständige Beurteilung der Wirksamkeit 4, 2
Wichtige Einschränkungen
- Die stärkste Evidenz für die Kombination stammt aus Augmentationsstudien bei therapieresistenter Depression, nicht aus initialer Kombinationstherapie 2, 3
- Bei Patienten mit Epilepsie oder erhöhtem Anfallsrisiko ist Vorsicht geboten, da Bupropion die Anfallsschwelle senken kann 1
- Die Kombination sollte nicht bei Patienten verwendet werden, die Opiate benötigen, da Naltrexon-haltige Bupropion-Formulierungen die Analgesie beeinträchtigen können 1