Deutsche Leitlinie für therapieresistente Depression
Es existiert derzeit keine spezifische deutsche nationale Leitlinie für therapieresistente Depression, jedoch gibt es internationale Konsensusdefinitionen und evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen, die in der deutschen klinischen Praxis angewendet werden können.
Definition der therapieresistenten Depression
Die am häufigsten verwendete Definition erfordert das Versagen von mindestens zwei Antidepressiva-Behandlungsversuchen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen in der aktuellen depressiven Episode 1. Diese Definition wird von der American Psychiatric Association unterstützt und stellt den internationalen Konsensstandard dar 2.
Für eine adäquate Behandlungsprobe müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
- Mindestens 4 Wochen Behandlungsdauer mit therapeutischer Mindestdosis 2, 3
- Dokumentierte Therapieadhärenz während dieser Zeit 1
- Abbrüche aufgrund von Nebenwirkungen vor Ablauf der 4 Wochen zählen nicht als Therapieversagen 2
Wichtige diagnostische Überlegungen
Bei langanhaltenden aktuellen Episoden sollten nur Therapieversagen der letzten 2 Jahre berücksichtigt werden 1, 2. Dies ist besonders relevant, da 51% der Experten in einem Delphi-Konsensus diese Zeitbegrenzung befürworten 1.
Die retrospektive Beurteilung früherer Behandlungsversuche sollte durch klinische Dokumentation wie Apotheken-, Krankenhaus- oder andere Gesundheitsakten bestätigt werden, nicht nur durch subjektive Erinnerung 1.
Strukturierte Dokumentationsinstrumente
Die Maudsley Staging Method (MSM) ist das bevorzugte Staging-Instrument aufgrund ihrer prospektiven Validierung und überlegenen prädiktiven Nützlichkeit, mit einer korrekten Vorhersage von Therapieresistenz in >85% der Fälle 2. Die MSM berücksichtigt einzigartig Krankheitsmerkmale wie Krankheitsdauer und Ausgangsschwere der Symptome 2.
Alternative Dokumentationsmethoden umfassen die Antidepressant Treatment History Form (ATHF), die gute Reliabilität und prädiktive Validität aufweist 2, 4.
Behandlungsalgorithmus
Nach Bestätigung der TRD-Diagnose ist die Augmentation mit atypischen Antipsychotika die primäre Erstlinienstrategie:
- Aripiprazol, Brexpiprazol oder Olanzapin haben die stärkste Evidenzbasis 3, 5
- Diese Strategie wird nach unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein Antidepressivum in adäquater Dosis für ≥4 Wochen empfohlen 2
- Die Evidenzstärke für atypische Antipsychotika ist moderat bis hoch 3
Weitere Behandlungsoptionen in absteigender Präferenz:
- Wechsel zu einem anderen SSRI (Sertralin, Escitalopram) oder SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) mit niedriger bis moderater Evidenzstärke 3
- Die STAR*D-Studie zeigte, dass etwa 25% der Patienten nach Wechsel zu einem anderen Antidepressivum Remission erreichten 3
- Esketamin/Ketamin für hochrefraktäre Fälle 2
- Transkranielle Magnetstimulation (TMS) nach Versagen medikamentöser Versuche 2
- Kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit Pharmakotherapie 2
Häufige Fallstricke
Nur 17% der Interventionsstudien rekrutierten Stichproben, die die am häufigsten spezifizierten Kriterien für TRD erfüllten 1. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen diagnostischen Überprüfung in der klinischen Praxis.
Vor der Diagnose einer TRD muss ausgeschlossen werden:
- Fehldiagnose der primären Depression 6, 7
- Unzureichende Dosis oder Dauer früherer Behandlungsversuche 6, 8
- Mangelnde Therapieadhärenz 8
- Medizinische oder psychiatrische Komorbiditäten, die zur Behandlungsresistenz beitragen 6, 8
- Bipolare Depression sollte ausgeschlossen werden, da diese separate Behandlungsansätze erfordert 2
Monitoring
Die Beurteilung des Ansprechens sollte nach 4 Wochen des neuen Behandlungsregimes erfolgen 3. Funktionsbeeinträchtigung und Lebensqualität werden in Studien selten gemessen, sollten aber in der klinischen Praxis berücksichtigt werden 1.