Causas del Prurito Generalizado
El prurito generalizado sin erupción cutánea primaria tiene causas sistémicas identificables en 14-24% de los casos, siendo los trastornos del metabolismo del hierro, enfermedad renal, enfermedad hepática (especialmente colestasis), malignidad y trastornos hematológicos las etiologías más importantes a investigar sistemáticamente. 1, 2
Clasificación Fundamental
El prurito se clasifica en dos categorías principales 1:
- Prurito con dermatosis subyacente: Lesiones cutáneas primarias evidentes
- Prurito sin dermatosis subyacente: Se subdivide en:
- Prurito secundario a enfermedad sistémica
- Prurito generalizado de origen desconocido (GPUO)
Causas Sistémicas Principales
Trastornos del Metabolismo del Hierro
La deficiencia de hierro es la causa más común de prurito generalizado en pacientes con enfermedad sistémica (25% de todos los casos), y responde dramáticamente al reemplazo de hierro. 1
- La ferritina debe verificarse en TODOS los pacientes con prurito crónico generalizado 1, 3
- El reemplazo de hierro puede cesar completamente el prurito poco después de iniciar el tratamiento 1, 3
- Precaución crítica: La ferritina es una proteína de fase aguda y puede estar falsamente "normal" en presencia de deficiencia de hierro; verificar hierro sérico y capacidad total de unión al hierro si hay sospecha clínica 1
- La sobrecarga de hierro (hemocromatosis) también causa prurito generalizado 1
Enfermedad Renal
- La uremia y la insuficiencia renal crónica son causas bien establecidas de prurito generalizado 1, 3, 4, 5
- Verificar urea y electrolitos en la evaluación inicial de todo paciente con prurito inexplicado 3
Enfermedad Hepática
- La colestasis es una causa mayor de prurito generalizado 1, 3, 4, 5
- Las pruebas de función hepática deben realizarse en todos los casos de prurito generalizado sin erupción 3
- El tratamiento específico para prurito colestático incluye colestiramina como segunda línea y sertralina como tercera línea 1
Trastornos Hematológicos (2% de los casos totales)
La policitemia vera (PV) se presenta característicamente con prurito acuagénico (picazón intensa provocada por contacto con agua sin lesiones cutáneas). 1, 3
- El linfoma de Hodgkin es la malignidad más fuertemente asociada con prurito (hasta 30% de pacientes) 1, 2, 5
- Picazón nocturna con pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos sugiere linfoma 1
- Investigaciones iniciales: hemograma completo, frotis sanguíneo, lactato deshidrogenasa, VSG 1
- Si se sospecha PV: análisis de mutación JAK2 V617F (presente en hasta 97% de casos) 1, 3
Malignidad de Tumores Sólidos
- Los tumores sólidos malignos son causa relativamente rara pero importante 1, 3
- Buscar síntomas constitucionales: pérdida de apetito, letargo, pérdida de peso, linfadenopatía, fiebre 1
- Los antihistamínicos son generalmente ineficaces en el prurito debido a tumores sólidos 1
Enfermedad Endocrina
- Trastornos tiroideos y diabetes mellitus pueden causar prurito 1, 3, 2, 5
- Las pruebas de función tiroidea deben considerarse si las características clínicas sugieren enfermedad tiroidea 3
- No se recomienda el cribado endocrino rutinario a menos que haya características clínicas específicas 3
Infecciones
- VIH y hepatitis A, B, C pueden causar prurito generalizado 3, 5
- Considerar serología de VIH y hepatitis con historial de viaje o riesgo apropiado 3
Causas Neurológicas
- La neuropatía de fibras pequeñas asociada con diabetes, VIH, sarcoidosis o neurofibromatosis causa prurito neuropático 3, 6
- La descripción del paciente de sensación "profunda" o "interna" distingue el prurito neuropático del inflamatorio 6
- Trampa crítica: Los antihistamínicos solos son ineficaces para el prurito neuropático y pueden causar sedación/deterioro cognitivo, especialmente en ancianos 6
Factores Psicológicos y Emocionales
- El estrés, la excitación emocional y los factores cognitivos pueden desencadenar o empeorar el prurito 1, 3
- Considerar intervenciones psicosociales y conductuales en pacientes angustiados con prurito crónico 1
Reacciones Adversas a Medicamentos
- El prurito inducido por opioides es particularmente importante en medicina paliativa 1, 3, 7
- La naltrexona es el tratamiento de primera elección para el prurito generalizado inducido por opioides 1
- Los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (terapias biológicas en oncología) causan prurito como efecto secundario significativo 1
Otras Causas
Algoritmo de Investigación Inicial
Para TODO paciente con prurito generalizado crónico sin erupción, realizar: 3
- Hemograma completo y ferritina (obligatorio)
- Pruebas de función hepática (obligatorio)
- Urea y electrolitos (obligatorio)
- Considerar según contexto clínico:
- Pruebas de función tiroidea si hay características sugestivas
- Mutación JAK2 V617F si se sospecha policitemia vera (prurito acuagénico)
- Serología de VIH y hepatitis con historial de riesgo
- Radiografía de tórax si se sospecha linfoma
- Biopsia de piel para prurito persistente inexplicado (linfoma cutáneo, neuropatía de fibras pequeñas)
Consideraciones de Edad
- La edad avanzada, el prurito crónico o generalizado, y los hallazgos físicos anormales deben aumentar la preocupación por condiciones sistémicas subyacentes 2
- La edad más joven, los síntomas localizados, el inicio agudo y la afectación limitada a áreas expuestas sugieren etiologías menos graves 2
Prurito de Origen Desconocido (GPUO)
- Representa aproximadamente 8% de todos los casos de prurito 1, 3
- Diagnóstico de exclusión después de una evaluación diagnóstica exhaustiva y cuidadosa 8
- El tratamiento incluye emolientes, antihistamínicos no sedantes (fexofenadina 180 mg o loratadina 10 mg), y posiblemente doxepina tópica (limitada a 8 días, <10% superficie corporal, máximo 12g diarios) 1
- Evitar crotamitón crema o loción de calamina (ineficaces) 1