What is the management approach for an epidural hematoma?

Manejo del Hematoma Epidural

El manejo del hematoma epidural requiere evacuación quirúrgica urgente en la mayoría de los casos sintomáticos, con consulta neuroquirúrgica inmediata al momento del diagnóstico, idealmente con cirugía dentro de las primeras 4 horas de la lesión. 1

Evaluación Inicial y Estabilización

Manejo de la Vía Aérea y Ventilación

• Intubar inmediatamente a pacientes con Glasgow Coma Scale (GCS) ≤8 o con signos de deterioro neurológico para proteger la vía aérea y prevenir hipoxia, que causa lesión cerebral secundaria 1
• Mantener saturación de oxígeno >94% para prevenir hipoxia cerebral 1
• Evitar hiperventilación durante la ventilación mecánica, ya que aumenta la mortalidad en pacientes traumatizados y disminuye el gasto cardíaco 1
• Usar precaución con presión positiva al final de la espiración (PEEP) excesiva en pacientes hipovolémicos, ya que puede disminuir el gasto cardíaco 1

Manejo Hemodinámico

• Mantener presión arterial sistólica >100 mmHg para asegurar perfusión cerebral adecuada 1
• Establecer acceso intravenoso de gran calibre inmediatamente para reanimación con líquidos si es necesario 1
• Evitar hipotensión, que es una causa crítica de lesión cerebral secundaria 1

Evaluación Neurológica

• Realizar evaluación rápida del GCS y examen pupilar para establecer el estado neurológico basal 1
• Documentar déficits neurológicos focales, nivel de conciencia y cualquier signo de herniación 1
• Repetir evaluaciones neurológicas al menos cada 4 horas inicialmente, ya que 15% de los pacientes se deterioran dentro de la primera hora de presentación en urgencias 1

Estudios de Imagen

• Obtener tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste inmediatamente como estándar de oro para identificar hemorragia aguda 1
• La angiografía por TC puede identificar sangrado activo (extravasación de contraste) indicando alto riesgo de expansión del hematoma 1
• No retrasar la imagen por ninguna razón en sospecha de hematoma epidural 1

Indicaciones Quirúrgicas

Hematomas Epidurales Intracraneales

La evacuación quirúrgica inmediata está indicada en:

• Pacientes con deterioro neurológico 1, 2
• Presencia de compresión del tronco cerebral 2
• Hematoma cerebeloso con volumen ≥15 mL 2
• Hidrocefalia por obstrucción ventricular 2
• Signos de herniación cerebral 1

Manejo conservador puede considerarse solo en casos muy seleccionados:

• Hematomas pequeños en pacientes completamente asintomáticos sin evidencia de presión intracraneal elevada o compresión focal 3
• Factores de riesgo para deterioro incluyen: fractura de cráneo que atraviesa arteria o vena meníngea, diagnóstico por TC dentro de las primeras 6 horas del trauma (55% y 43% de deterioro respectivamente) 3
• Pacientes sin estos factores de riesgo tienen solo 13% de probabilidad de requerir evacuación 3
• Requiere TC de seguimiento y observación neurológica estricta 3

Hematomas Epidurales Espinales

La evacuación quirúrgica de emergencia está indicada en:

• Todos los pacientes sintomáticos con déficit neurológico 4, 5, 6
• La cirugía dentro de las primeras 12 horas del inicio de síntomas maximiza la recuperación neurológica 6
• El intervalo promedio desde el inicio del síntoma hasta el déficit neurológico máximo es de 13 horas 6

Factores pronósticos importantes:

• El estado neurológico preoperatorio es el predictor más importante del resultado: 83% de pacientes Frankel Grado D se recuperan completamente comparado con 25% de pacientes Grado A 6
• Lesiones que se extienden <4 segmentos vertebrales tienen mejor pronóstico 4
• Intervalo de progresión ≤12 horas se asocia con peor déficit neurológico preoperatorio 4
• Presencia de edema medular se asocia con peor resultado 4

El manejo conservador puede considerarse únicamente en:

• Pacientes con condición neurológica preoperatoria excelente 4
• Pacientes con mejoría progresiva de síntomas 5
• Esta decisión debe tomarse con extrema precaución y monitoreo neurológico estricto 5

Manejo Médico para Reducir Presión Intracraneal

• Prevenir hipertermia, ya que aumenta la demanda de oxígeno cerebral y empeora la lesión cerebral secundaria 1
• Tratar convulsiones agresivamente si ocurren, ya que aumentan la demanda metabólica 1
• Considerar monitoreo de presión intracraneal (PIC) en pacientes con GCS ≤8, hidrocefalia o evidencia clínica de herniación transtentorial 7
• Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60-70 mmHg en ausencia de monitoreo multimodal 8

Reversión de Coagulopatía

• Revertir warfarina inmediatamente con concentrado de complejo protrombínico (CCP) o plasma fresco congelado 1
• Para anticoagulantes orales nuevos (NOACs), usar agentes de reversión específicos cuando estén disponibles 1
• La punción lumbar está contraindicada en pacientes con sospecha de hematoma epidural, ya que puede precipitar herniación 1

Consulta Neuroquirúrgica y Traslado Urgente

• Contactar neurocirugía inmediatamente al momento del diagnóstico 1
• El objetivo comúnmente aceptado es cirugía dentro de 4 horas de la lesión 1
• No retrasar el traslado a un centro neuroquirúrgico - la falta de camas de cuidados críticos nunca debe ser razón para rechazar admisión de pacientes que requieren cirugía de emergencia 1
• Los hematomas epidurales pueden expandirse rápidamente y causar herniación en horas 1

Alternativas Endovasculares Emergentes

• La embolización transarterial de la arteria meníngea media puede ser efectiva para controlar hemorragia y prevenir evacuación del hematoma epidural 9
• Particularmente útil en pacientes con signo de fuga en angiografía por TC, indicativo de sangrado activo 9
• Puede eliminar completamente la necesidad de cirugía en casos seleccionados 9
• Esta técnica es aún emergente y requiere disponibilidad de neurointervencionismo inmediato 9

Errores Críticos a Evitar

• Nunca retrasar la consulta quirúrgica o el traslado - los hematomas epidurales pueden expandirse rápidamente y causar herniación en horas 1
• No realizar punción lumbar en pacientes con sospecha de hematoma epidural 1
• No usar hiperventilación durante la reanimación 1
• No usar PEEP excesivo en pacientes hipovolémicos 1
• No esperar a que ocurra deterioro neurológico antes de organizar el traslado - el traslado proactivo a centros neuroquirúrgicos mejora los resultados 1
• En hematomas epidurales espinales, no retrasar la cirugía más allá de 12 horas cuando hay déficit neurológico, ya que esto compromete significativamente la recuperación 6