Maneig de l'Emergència Hipertensiva a l'Hospital
Distinció Crítica Inicial
La decisió fonamental és determinar si hi ha dany agut d'òrgans diana: les emergències hipertensives requereixen teràpia intravenosa immediata en UCI, mentre que les urgències hipertensives es gestionen amb agents orals en context ambulatori. 1
Definicions Clares
Emergència hipertensiva: TA severament elevada (>180/120 mmHg) AMB evidència de dany agut d'òrgans diana (encefalopatia hipertensiva, ictus hemorràgic o isquèmic agut, infart de miocardi, edema pulmonar cardiogènic, dissecció aòrtica, eclàmpsia/preeclàmpsia severa, hipertensió maligna amb microangiopatia) 1, 2
Urgència hipertensiva: TA >180/120 mmHg SENSE dany agut d'òrgans diana 1
Algoritme de Maneig per Emergències Hipertensives
1. Ingrés i Monitorització
- Admetre immediatament a UCI amb monitorització hemodinàmica contínua 1
- Iniciar agents antihipertensius intravenosos d'acció curta i titrables 1
- Evitar la reducció ràpida i descontrolada de la TA, ja que pot causar complicacions addicionals incloent ictus i mort 1, 3
2. Objectius de Reducció de TA
Objectiu general: Reduir la TA sistòlica no més del 25% durant la primera hora, després reduir a <160/100 mmHg durant les següents 2-6 hores, i normalitzar cautament la TA durant les següents 24-48 hores 1, 3
Objectius específics segons la presentació clínica 1:
- Hipertensió maligna: Diverses hores, PAM -20% a -25% 1
- Encefalopatia hipertensiva: Immediat, PAM -20% a -25% 1
- Ictus isquèmic agut amb TA >220 mmHg sistòlica o >120 mmHg diastòlica: 1 hora, PAM -15% 1
- Ictus hemorràgic agut amb TA sistòlica >180 mmHg: Immediat, TA sistòlica 130-180 mmHg 1
- Síndrome coronària aguda: Immediat, TA sistòlica <140 mmHg 1
- Edema pulmonar cardiogènic agut: Immediat, TA sistòlica <140 mmHg 1
- Dissecció aòrtica aguda: Immediat, TA sistòlica <120 mmHg i freqüència cardíaca <60 lpm 1
- Eclàmpsia/preeclàmpsia severa: Immediat, TA sistòlica <160 mmHg i diastòlica <105 mmHg 1
3. Agents Intravenosos de Primera Línia
Labetalol i nicardipina són els agents preferits per la majoria d'emergències hipertensives i haurien d'estar disponibles a tots els hospitals amb servei d'urgències o UCI 1
Labetalol (Primera línia per la majoria de situacions) 1, 2, 3
- Indicacions preferents: Hipertensió maligna, encefalopatia hipertensiva, ictus isquèmic agut, ictus hemorràgic agut 1
- Dosi: Bolus IV de 0,25-0,5 mg/kg, seguit d'infusió contínua de 2-4 mg/min fins assolir l'objectiu de TA, després 5-20 mg/h 3, 4
- Inici d'acció: 5-10 minuts 3
- Durada d'acció: 3-6 hores 3
- Contraindicacions: Bloqueig AV de 2n o 3r grau, insuficiència cardíaca sistòlica, asma, bradicàrdia 3, 4
- Avantatge: Deixa el flux sanguini cerebral relativament intacte i no augmenta la pressió intracranial 1
Nicardipina (Alternativa excel·lent) 1, 2
- Indicacions preferents: Insuficiència renal aguda, eclàmpsia/preeclàmpsia, hipertensió perioperatòria 2
- Dosi: Iniciar a 5 mg/h, augmentar cada 5 minuts en 2,5 mg/h fins a un màxim de 15 mg/h 2, 5
- Preparació: Cada vial (25 mg) s'ha de diluir amb 240 mL de fluid IV compatible, resultant en 250 mL de solució a una concentració de 0,1 mg/mL 5
- Compatibilitat: Compatible amb dextrosa 5%, clorur sòdic 0,9%, però NO compatible amb bicarbonat sòdic 5% o Ringer lactat 5
- Avantatge: Vasodilatador arteriolar potent sense efecte depressor directe significatiu sobre el miocardi 6
Altres Agents IV 1, 3
- Nitroprussiat de sodi: Reservat per edema pulmonar cardiogènic agut o dissecció aòrtica (amb esmolol), però utilitzar amb precaució per risc de toxicitat per cianur 1, 7, 8
- Nitroglicerina: Preferit per síndrome coronària aguda 1
- Esmolol: Utilitzar en dissecció aòrtica (primer que nitroprussiat) per reduir freqüència cardíaca <60 lpm 1, 9
- Urapidil: Alternativa per hipertensió maligna, encefalopatia, ictus hemorràgic 1
4. Estudi Diagnòstic
Proves essencials 3:
- Hemograma complet, creatinina, sodi, potassi, LDH, haptoglobina
- Anàlisi d'orina i troponines
- Fons d'ull (fundoscòpia)
- ECG
- Ecocardiograma transtorácic per avaluar estructura i funció ventricular esquerra 1
Proves addicionals segons presentació clínica 1, 3:
- TC o RM cerebral (si símptomes neurològics)
- TC toracoabdominal (si sospita de dissecció aòrtica)
- Ecografia abdominal i vascular
Algoritme de Maneig per Urgències Hipertensives
Principis Fonamentals
Les urgències hipertensives NO són realment urgents i es gestionen en context ambulatori amb agents orals i seguiment proper 1, 3
- NO requereixen ingrés hospitalari 3
- NO utilitzar agents intravenosos 2, 3
- Evitar la reducció ràpida de TA, ja que pot provocar complicacions cardiovasculars 1
Agents Orals de Primera Línia
Captopril, labetalol i nifedipina d'alliberament prolongat són els agents preferits 1, 2, 3
Captopril (IECA) 1, 2
- Precaució crítica: S'ha d'iniciar a dosis molt baixes per prevenir caigudes sobtades de TA, ja que els pacients sovint estan deplecionats de volum per natriüresi per pressió 1, 2
- Si es produeix caiguda precipitada de TA, utilitzar infusió de sèrum salí IV 1
Labetalol oral 1, 2
- Mecanisme d'acció dual (bloqueig alfa i beta)
- Adequat per urgències hipertensives
Nifedipina d'alliberament prolongat 1, 2
- NOMÉS utilitzar la formulació retard/alliberament prolongat
- MAI utilitzar nifedipina d'acció curta: pot causar caigudes ràpides i descontrolades de TA que provoquen complicacions cardiovasculars, incloent ictus i mort 1, 2
Monitorització i Seguiment
- Període d'observació d'almenys 2 hores després d'iniciar medicació oral per avaluar eficàcia i seguretat 1, 2
- Objectiu terapèutic: Reducció controlada de TA a nivells més segurs sense risc d'hipotensió 1
- Seguiment: Dins de 7 dies (3 guies), dins d'1-3 dies (2 guies), o sense especificar temps (3 guies) 1, 2
- Visites de seguiment almenys mensuals fins que la TA estigui controlada 3
Situacions Clíniques Especials
Intoxicació per Simpaticomimètics (Cocaïna/Amfetamines)
- Iniciar benzodiazepines PRIMER abans del tractament antihipertensiu específic 2, 3
- Alternatives: fentolamine, clonidina, nicardipina o nitroprussiat 3
- MAI utilitzar betabloquejants primer en aquesta situació 3
Feocromocitoma
- Fentolamine com a tractament de primera línia 3
- Utilitzar betabloquejants NOMÉS després d'establir el bloqueig alfa 3
Ictus Isquèmic Agut
- Generalment es reté la medicació antihipertensiva 1
- NO reduir agressivament la TA en ictus isquèmic agut sense trombolisi 3
Pacients amb Insuficiència Cardíaca, Hepàtica o Renal
- Monitoritzar estretament durant la titració de nicardipina o labetalol 5, 4
- La vida mitjana d'eliminació del labetalol no s'altera en disfunció hepàtica o renal, però la biodisponibilitat relativa augmenta en pacients amb deteriorament hepàtic 4
Errors Crítics a Evitar
- MAI utilitzar nifedipina d'acció curta 1, 2, 3
- Evitar reducció ràpida de TA 1, 3
- NO tractar elevacions asimptomàtiques de TA a urgències com si fossin emergències 3
- NO utilitzar betabloquejants primer en intoxicació per simpaticomimètics o feocromocitoma 3
- NO reduir agressivament la TA en ictus isquèmic agut sense indicació de trombolisi 3
- Evitar infusions en venes petites o amb catèter tipus papallona per risc de reaccions locals (tromboflebitis, necrosi) 5, 9
Transició a Tractament Ambulatori
- Tots els pacients amb emergències hipertensives haurien de ser cribats per hipertensió secundària 3
- Assegurar seguiment ambulatori proper amb visites almenys mensuals fins que la TA estigui controlada 3
- Abordar problemes d'adherència medicamentosa, ja que moltes urgències hipertensives resulten de no-compliment 2
- Quan es canvia a teràpia oral diferent de nicardipina, iniciar teràpia oral en discontinuar la infusió IV 5
- Quan es canvia a nicardipina oral en règim TID, administrar la primera dosi 1 hora abans de discontinuar la infusió 5