Síndrome da Ativação Mastocitária: Abordagem Terapêutica Atual
O tratamento da síndrome da ativação mastocitária baseia-se em anti-histamínicos H1 como terapia de primeira linha, frequentemente em doses 2-4 vezes superiores às aprovadas pela FDA, combinados com anti-histamínicos H2 para sintomas gastrointestinais persistentes. 1
Terapia de Primeira Linha
Anti-histamínicos H1
- Os anti-histamínicos H1 não sedativos (fexofenadina, cetirizina) são preferidos e constituem a base do tratamento, controlando manifestações dermatológicas (rubor, prurido), taquicardia e desconforto abdominal 1, 2
- As doses podem ser aumentadas para 2-4 vezes a dose padrão aprovada pela FDA quando necessário 1, 2
- Os anti-histamínicos de primeira geração (difenidramina, hidroxizina) devem ser evitados em idosos devido ao risco de declínio cognitivo e sedação 1
Anti-histamínicos H2
- Devem ser adicionados para sintomas gastrointestinais persistentes, particularmente para hipersecreção gástrica 1, 2
- As opções incluem ranitidina, famotidina e cimetidina 1
- A terapia combinada H1+H2 é mais eficaz que a monoterapia para prurido grave e formação de urticária 2
Terapia de Segunda Linha
Cromoglicato de Sódio Oral
- Eficaz para sintomas gastrointestinais refratários (diarreia, dor abdominal, náuseas, vômitos) e pode também melhorar sintomas cutâneos 1, 2
- A dose típica é 200 mg quatro vezes ao dia 3
- A introdução progressiva com titulação semanal reduz efeitos colaterais como cefaleia e sonolência 2, 3
- Melhora clínica ocorre dentro de 2-6 semanas do início do tratamento 3
Agentes Adicionais
- Ciproheptadina: anti-histamínico H1 sedativo com atividade antiserotonérgica, útil para diarreia e náuseas 1, 2
- Inibidores de leucotrienos (montelucaste) ou inibidor da 5-lipoxigenase (zileutona): podem reduzir broncoespasmo ou sintomas gastrointestinais, especialmente se níveis urinários de LTE4 estiverem elevados 1
- Aspirina: pode reduzir rubor e hipotensão em pacientes com níveis elevados de 11β-PGF2α urinário, mas deve ser introduzida em ambiente controlado devido ao risco de ativação mastocitária paradoxal 1, 2
Manejo de Crises Agudas
Tratamento de Emergência
- Epinefrina intramuscular é obrigatória para hipotensão, broncoespasmo, angioedema laríngeo ou anafilaxia 1
- Todos os pacientes com história de anafilaxia sistêmica devem portar auto-injetores de epinefrina 1, 2, 4
- Posicionamento supino imediato é essencial para episódios hipotensivos recorrentes 1
- Broncodilatadores inalados (albuterol) para sintomas de broncoespasmo 1
Corticosteroides
- Podem ser úteis para sinais ou sintomas refratários na dose inicial de 0,5 mg/kg/dia, seguido de desmame lento ao longo de 1-3 meses 1
- Para procedimentos radiológicos ou invasivos com histórico de ativação mastocitária problemática, considerar 50 mg de prednisona 13,7 e 1 hora antes do procedimento 1
- Os efeitos colaterais limitam o uso prolongado 1
Terapias para Casos Refratários
Omalizumabe
- Deve ser considerado quando a MCAS é resistente às terapias padrão direcionadas aos mediadores 1, 2
- Relatos de casos indicam prevenção de episódios anafiláticos em alguns pacientes com MCAS ou mastocitose sistêmica 1
Outras Opções
- Doxepina: anti-histamínico H1 e H2 potente com atividade antidepressiva tricíclica, pode reduzir manifestações do sistema nervoso central, mas causa sonolência e declínio cognitivo em idosos 1
- Cetotifeno: antagonista H1R sedativo disponível como composto nos EUA, usado para sintomas dermatológicos, gastrointestinais e neuropsiquiátricos, embora seu benefício além de outros anti-histamínicos não esteja comprovado 1, 4
Considerações Críticas de Implementação
Introdução Cautelosa de Medicamentos
- Todos os medicamentos devem ser introduzidos cautelosamente, pois alguns pacientes experimentam reações paradoxais 2, 4
- Os ensaios de medicamentos devem ser conduzidos em ambiente controlado com equipamento de emergência disponível 2, 4