What are the current management approaches for Ehlers-Danlos Syndrome (EDS)?

Síndrome de Ehlers-Danlos: O Que Há de Novo

Abordagem Multidisciplinar Obrigatória

O manejo atual da Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) exige uma equipe multidisciplinar coordenada envolvendo cardiologia, cirurgia vascular, gastroenterologia, genética, medicina física e reabilitação, com ênfase em vigilância vascular anual para o tipo vascular e tratamento sintomático focado para o tipo hipermóvel. 1, 2, 3

Confirmação Diagnóstica e Classificação

Tipo Hipermóvel (hEDS)

• Critérios diagnósticos rigorosos: Escore de Beighton ≥5/9 para hipermobilidade articular, pele macia/aveludada sem fragilidade, e exclusão obrigatória de diagnósticos alternativos através de testes genéticos 4
• Armadilha crítica: 26,4% dos casos diagnosticados clinicamente apresentam condições genéticas alternativas que requerem manejo diferente, tornando o teste genético essencial 4
• A hipermobilidade articular é avaliada através de dorsiflexão passiva dos quintos dedos >90°, aposição do polegar à superfície flexora do antebraço, hiperextensão do cotovelo >10°, hiperextensão do joelho >10°, e flexão anterior com palmas planas no chão 4

Tipo Vascular (vEDS)

• Teste genético obrigatório: Identificação de variante patogênica no gene COL3A1 é mandatória para diagnóstico 2
• Prevalência de 1/50.000 a 1/200.000, com expectativa de vida reduzida para média de 51 anos 2
• Taxa de recorrência de 1,6 eventos vasculares por período de 5 anos 2

Manejo do Tipo Vascular: Estratégia Conservadora

Terapia Médica

• Celiprolol é o tratamento de primeira linha: Beta-bloqueador com propriedades vasodilatadoras demonstrou redução de três vezes na ruptura arterial em estudos retrospectivos e um ensaio randomizado aberto 2, 3
• Controle agressivo da pressão arterial: Manter PA na faixa normal com tratamento agressivo da hipertensão para reduzir risco de ruptura e dissecção arterial 2, 3

Vigilância por Imagem

• Imagem basal obrigatória: Realizar ultrassom Doppler, angiotomografia com baixa radiação, ou ressonância magnética cardiovascular da cabeça à pelve para avaliar toda a aorta e vasos ramificados 2, 3
• Vigilância anual padronizada: Monitorar novos aneurismas, dissecções ou dilatação arterial 2, 3
• Nunca realizar angiografia invasiva: Risco alto de complicações fatais por lesão arterial 2, 4

Complicações Agudas

• Qualquer dor aguda inexplicada requer imagem urgente para excluir ruptura arterial, que é emergência médica 2
• Complicações arteriais agudas geralmente requerem hospitalização em UTI com abordagem conservadora na maioria dos casos 2
• Evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias: Adotar abordagem de observação com vigilância próxima quando possível, pois a cirurgia em si carrega alta mortalidade 2, 3

Gravidez

• Gravidez carrega risco significativo de ruptura arterial e uterina fatal, embora a mortalidade geral possa não diferir de mulheres nulíparas com vEDS 2
• A maioria das mulheres com vEDS conhecida realiza parto cesáreo 3

Manejo do Tipo Hipermóvel: Foco em Sintomas GI e Disautonomia

Avaliação Diagnóstica GI

A avaliação de sintomas GI em hEDS segue estratégia diagnóstica baseada em sintomas positivos com testes não invasivos limitados, mas com considerações especiais. 1

Testes Específicos Recomendados

• Doença celíaca: Considerar teste sorológico mais precocemente em pacientes com hEDS que relatam variedade de sintomas GI, não apenas limitado àqueles com diarreia, devido ao risco elevado 1
• Função motora gástrica: Em pacientes com POTS comórbida e sintomas GI superiores crônicos, considerar teste oportuno de esvaziamento gástrico e/ou acomodação após exclusão apropriada de doenças anatômicas e estruturais 1
• Disfunção do assoalho pélvico: Realizar manometria anorretal, teste de expulsão de balão ou defecografia em pacientes com sintomas GI inferiores como evacuação incompleta, dada a alta prevalência de disfunção do assoalho pélvico, especialmente hipossensibilidade retal 1

Avaliação de POTS e MCAS

Síndrome de Ativação de Mastócitos (MCAS)

• Considerar teste para MCAS em pacientes com hEDS e sintomas intestinais funcionais que também apresentam sintomas episódicos sugerindo distúrbio generalizado de mastócitos 1
• Teste diagnóstico: Níveis séricos de triptase coletados no basal e 1-4 horas após crises sintomáticas; aumentos de 20% acima do basal mais 2 ng/mL são necessários para demonstrar ativação de mastócitos 1
• Encaminhar para especialista em alergia ou centro de pesquisa de doenças de mastócitos se diagnóstico de MCAS for apoiado por características clínicas e/ou laboratoriais 1

Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS)

• Avaliar sinais de taquicardia ortostática exagerada usando sinais vitais posturais 1
• Considerar encaminhamento para teste de função autonômica incluindo mesa inclinada ou teste sudomotor 1
• Tratamento de POTS: Aumentar ingestão de líquidos e sal, treinamento físico, meias de compressão 3
• Tratamentos farmacológicos para expansão de volume, controle de frequência cardíaca e vasoconstrição para pacientes que não respondem a medidas conservadoras 3

Tratamento de Sintomas GI

O manejo é amplamente de suporte e focado em sintomas, seguindo princípios de cuidado integrado que focam na natureza multissistêmica dessas condições. 1

Náusea e Vômito

• Antieméticos: ondansetrona, prometazina, proclorperazina, aprepitanto 1
• Procinéticos: metoclopramida, domperidona, eritromicina, prucaloprida 1

Dor Abdominal

• Drogas supressoras de ácido: inibidores de bomba de prótons, antagonistas de receptores H2 1
• Antiespasmódicos: hiosciamina, diciclomina, óleo de hortelã-pimenta 1
• Neuromoduladores: antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina, inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina, pregabalina, gabapentina 1
• Cautela com opioides é defendida: Opioides não devem ser usados especificamente para tratar dor abdominal 1

Constipação

• Laxativos osmóticos ou estimulantes 1
• Ativador de canal de cloreto: lubiprostone 1
• Agonistas de guanilato ciclase-C: linaclotida, plecanatida 1
• Agonista de receptor 5-HT4: prucaloprida 1
• Trocador de sódio-hidrogênio: tenapanor 1

Diarreia

• Antidiarreicos: loperamida 1
• Sequestrantes de ácidos biliares: colestiramina, colestipol, colesevelam 1
• Agonista/antagonista misto de receptor opioide: eluxadolina 1
• Antagonistas de receptor 5-HT3: alosetron 1

Suporte Psicológico e Reabilitação

• Terapias comportamentais cérebro-intestino são recomendadas devido a taxas aumentadas de ansiedade e vulnerabilidades ao estresse psicológico em pacientes com hipermobilidade 1, 3
• Exercício de baixa resistência e fisioterapia são essenciais para manejo musculoesquelético 4
• Integrar suporte de cuidados de enfermagem, reabilitação, psicologia e nutrição para facilitar transição de vida definida pela doença para vida mais "normalizada" 5

Considerações Cirúrgicas

Tipo Vascular

• Técnica cirúrgica meticulosa é obrigatória: Manuseio cuidadoso de tecidos para prevenir deiscência de ferida e suturas com pledgets para anastomoses em procedimentos vasculares 3
• Intervenções vasculares devem ser abordadas com extrema cautela, usando técnicas para diminuir trauma vascular e tecidual 3
• Decisão de intervir deve envolver Equipe Multidisciplinar Aórtica 3

Tipo Hipermóvel

• Taxas de complicações relacionadas à endoscopia como perfuração não parecem estar aumentadas em adultos com hEDS/HSDs, exceto em indivíduos com EDS vascular 1
• Avaliação endoscópica apropriada para idade e indicação deve ser realizada 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca diagnosticar hEDS sem teste genético para excluir diagnósticos alternativos 4
• Nunca realizar procedimentos diagnósticos invasivos em vEDS: Usar imagem não invasiva exclusivamente devido ao risco de complicação fatal 2, 4
• Não escalar para suporte nutricional invasivo em hEDS com apresentação predominante de dor, pois a maioria dos pacientes com hEDS tem hipersensibilidade visceral em vez de dismotilidade verdadeira 4
• Evitar dependência de opioides para manejo de dor crônica, particularmente problemático em pacientes com manifestações gastrointestinais 1, 4
• Não atrasar imagem para dor aguda em vEDS: Ruptura arterial é tempo-sensível e potencialmente fatal 2
• Não negligenciar condições associadas: Rastrear POTS, distúrbio de ativação de mastócitos e retenção urinária crônica 4

Vigilância Cardiovascular

• Ecocardiograma a cada 2-3 anos até que altura adulta seja alcançada, e repetir se sintomas cardiovasculares se desenvolverem ou aumento de atividade física importante for planejado 4
• Para dilatação de raiz aórtica, ecocardiograma deve ser realizado a cada 6 meses se diâmetro >4,5 cm em adultos ou taxa de crescimento >0,5 cm/ano 4
• Ecocardiograma deve ser realizado para avaliar dilatação de raiz aórtica, que ocorre em 25-33% dos tipos clássico e hipermobilidade 4