Is measuring lactate levels in blood useful in patients with suspected severe infection?

Determinació de lactat en sang en pacients amb sospita d'infecció greu

Sí, la determinació de lactat en sang és útil i està recomanada en pacients amb sospita d'infecció greu, ja que és un marcador sensible per estimar i monitoritzar l'extensió del sagnat i la hipoperfusió tissular, amb implicacions pronòstiques i terapèutiques clares. 1

Recomanació basada en guies clíniques

Les guies europees de trauma i les guies de sèpsia recomanen el lactat en sang com a test sensible per estimar i monitoritzar l'extensió de la hipoperfusió tissular en pacients amb infecció greu (Grau 1B). 1, 2

• El lactat és un marcador indirecte d'hipòxia cel·lular produït principalment per glicòlisi anaeròbica en situacions de xoc hipovolèmic 1
• Les mesures seriades de lactat proporcionen una avaluació objectiva precoç de la resposta del pacient a la teràpia 1, 2
• El lactat s'ha utilitzat com a marcador diagnòstic i pronòstic del xoc hemorràgic des dels anys 1960 1

Valors de tall i significat clínic

Lactat ≥4.0 mmol/L:

• Defineix xoc sèptic quan es combina amb necessitat de vasopressors per mantenir PAM ≥65 mmHg en absència d'hipovolèmia 2
• S'associa amb una mortalitat del 46.1%, comparable al xoc sèptic manifest 2
• Augmenta sis vegades les probabilitats de mort en fase aguda 3
• Requereix inici immediat de reanimació quantitativa protocolitzada 2

Lactat 2.0-3.9 mmol/L (rang intermedi):

• Indica hipoperfusió tissular potencial que justifica investigació 2
• S'associa amb una mortalitat del 14.9-15.1% en pacients normotensis amb infecció sospitada 4
• Requereix reanimació agressiva amb almenys 30 mL/kg de cristal·loide IV durant les primeres 3 hores 2

Lactat <2.0 mmol/L:

• Considerat normal 2
• No exclou completament infecció greu, però té millor pronòstic 3, 4

Valor pronòstic i monitorització

La normalització dels nivells de lactat té implicacions pronòstiques clares:

• Normalització dins de les 24 hores: s'associa amb 100% de supervivència en pacients amb trauma 2
• Normalització entre 24-48 hores: supervivència del 77.8% 2
• Lactat elevat més enllà de 48 hores: supervivència del 13.6% 2

Les mesures seriades són essencials:

• Repetir cada 2-6 hores durant la reanimació aguda per avaluar la resposta al tractament 2
• L'objectiu és aconseguir una depuració de lactat d'almenys 10% cada 2 hores durant les primeres 8 hores 2
• El temps de depuració del lactat és un predictor significatiu de supervivència 2

Avantatges específics en infecció greu

La determinació de lactat és especialment valuosa en infecció greu perquè:

• La pressió arterial per si sola és un marcador inadequat de perfusió tissular en sèpsia 2
• Els pacients poden mantenir una pressió arterial normal mitjançant mecanismes compensatoris mentre experimenten hipoperfusió tissular significativa 2
• Pot ser particularment important en trauma penetrant, on els signes vitals no reflecteixen de manera fiable la gravetat de la lesió 1

Limitacions i precaucions

Cal tenir en compte factors que poden afectar la fiabilitat:

• La fiabilitat de la determinació de lactat pot ser menor quan la lesió traumàtica s'associa amb consum d'alcohol 1, 5
• Altres factors poden elevar el lactat: hipòxia/isquèmia cerebral, glicòlisi anaeròbica, compromís vascular, metabolisme de leucòcits del LCR 1, 5
• L'epinefrina pot causar elevació del lactat per estimulació del receptor beta-2-adrenèrgic independent de la perfusió tissular 2
• La perfusió hepàtica alterada pot prolongar la depuració del lactat 1

Característiques diagnòstiques en la pràctica clínica

En pacients d'urgències amb sospita d'infecció:

• La combinació d'una eina de cribratge clínic amb lactat ≥2.0 mmol/L té una especificitat del 82% però una sensibilitat baixa del 34% 6
• Els nivells elevats de lactat s'associen amb gravetat de la sèpsia, ingrés a UCI i necessitat de vasopressors 6
• Un lactat ≥4.0 mmol/L prediu amb una precisió del 81% una mortalitat 7 vegades superior 7

Algoritme de decisió clínica

Quan mesurar lactat en sang:

1. Tots els pacients amb sospita d'infecció greu o sèpsia 2
2. Pacients amb signes de xoc o hipoperfusió tissular 1
3. Pacients amb trauma greu i sospita d'infecció 1
4. Pacients que requereixen vasopressors 2

Interpretació i actuació:

• Lactat ≥4.0 mmol/L: Emergència mèdica, iniciar reanimació protocolitzada immediata 2
• Lactat 2.0-3.9 mmol/L: Monitorització estreta i tractament agressiu, fins i tot en pacients normotensis 2, 4
• Lactat <2.0 mmol/L: Continuar vigilància clínica, no exclou infecció 2

Monitorització:

• Mesures seriades cada 2-6 hores durant la reanimació aguda 2
• Objectiu: normalització dins de les 24 hores 2
• Avaluar tant el lactat com el dèficit de bases, ja que proporcionen informació complementària però independent 1, 2