Escala de Fibrosis Hepática FIB-4: Interpretación y Manejo
Interpretación de los Valores de FIB-4
El índice FIB-4 es la herramienta de primera línea más validada para estratificar el riesgo de fibrosis hepática avanzada, utilizando únicamente edad, AST, ALT y recuento plaquetario. 1
Categorías de Riesgo
FIB-4 <1.3 (o <2.0 si edad ≥65 años): Excluye fibrosis avanzada con valor predictivo negativo ≥90% 1
FIB-4 1.3-2.67 (rango indeterminado): Requiere pruebas de segundo nivel 1, 3
FIB-4 >2.67: Alto riesgo de fibrosis avanzada con valor predictivo positivo 60-80% 1, 4
Consideraciones Especiales por Edad
El ajuste por edad es crítico para evitar falsos positivos en población mayor 1, 2, 3:
- <65 años: Usar punto de corte <1.3 para bajo riesgo 1
- ≥65 años: Usar punto de corte <2.0 para bajo riesgo 1, 2
- <35 años: FIB-4 tiene rendimiento deficiente y requiere interpretación cautelosa 1, 3
Algoritmo de Manejo Según Resultado
Para FIB-4 Bajo (<1.3 o <2.0 si ≥65 años)
- Tranquilizar al paciente sobre bajo riesgo de fibrosis avanzada 1
- Implementar modificaciones de estilo de vida para prevenir progresión 4
- Repetir FIB-4 en 2-3 años 1, 2
Para FIB-4 Indeterminado (1.3-2.67)
- Ordenar elastografía por vibración controlada (VCTE/FibroScan) como prueba de segundo nivel 1
- Alternativamente, solicitar prueba ELF si elastografía no disponible 1, 4
- Si LSM ≥12.0 kPa en elastografía, altamente sugestivo de fibrosis avanzada 4
- Referir a hepatología si pruebas de segundo nivel confirman alto riesgo 1
Para FIB-4 Alto (>2.67)
Requiere acción inmediata con referencia a hepatología para evaluación comprehensiva 1, 4:
Evaluación Especializada
- Elastografía o biopsia hepática para confirmar estadio de fibrosis 1
- Si LSM ≥20 kPa o trombocitopenia presente, sugiere cirrosis y requiere tamizaje de várices 4
- Iniciar vigilancia de carcinoma hepatocelular con ultrasonido ±AFP cada 6 meses si se confirma fibrosis avanzada/cirrosis 4
Modificaciones de Estilo de Vida (Obligatorias)
- Meta de pérdida de peso 7-10% mediante programas estructurados, con relación dosis-respuesta para mejoría de fibrosis 1, 4
- Ejercicio: 150-300 minutos de intensidad moderada o 75-150 minutos de intensidad vigorosa por semana 4
- La actividad física disminuye aminotransferasas y esteatosis incluso sin pérdida significativa de peso 4
- Cesación absoluta de alcohol en enfermedad hepática relacionada con alcohol 4
Intervenciones Farmacológicas
- Agonistas GLP-1: Mejoran histología hepática en pacientes con NASH con o sin diabetes tipo 2 4
- Inhibidores SGLT2: Mejoran perfil cardiometabólico y revierten esteatosis 4
- Pioglitazona: Puede mejorar perfil cardiometabólico en pacientes con diabetes y NAFLD 4
- Vitamina E 800 UI diaria: Mejoró esteatohepatitis en pacientes con NASH sin diabetes tipo 2 en ensayos aleatorizados grandes 4
Manejo de Riesgo Cardiovascular (Prioritario)
- La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en MAFLD antes del desarrollo de cirrosis 4
- Manejo agresivo de hipertensión y dislipidemia según guías estándar 4
- Las estatinas son seguras y recomendadas en pacientes con NAFLD 4
- Optimizar control glucémico con medicamentos hipoglucemiantes 4
Cirugía Bariátrica
- Considerar en individuos apropiados con fibrosis clínicamente significativa y obesidad con comorbilidades 4
- Debe realizarse en programas bien establecidos 4
Valor Pronóstico del FIB-4
El FIB-4 elevado predice múltiples desenlaces adversos más allá de la fibrosis hepática 4, 5, 6:
- Mortalidad relacionada con hígado: Incidencia significativamente alta de carcinoma hepatocelular y mortalidad en hepatitis viral, NAFLD y enfermedad hepática alcohólica 5
- Enfermedad renal crónica: Predictor de ERC prevalente e incidente 7
- Enfermedad cardiovascular: Asociado con eventos cardiovasculares 7
- Malignidad extrahepática: Predictor de cáncer no hepático 7
- Várices de alto riesgo: Puntos de corte de 2.87 y 3.91 predicen várices en pacientes con cirrosis 5
En análisis de riesgo competitivo, los estratos de FIB-4 indeterminado (HR 1.41), alto (HR 4.65) y persistentemente alto (HR 7.60) se asociaron con mayor incidencia de enfermedad hepática severa comparado con estrato bajo riesgo 6. Notablemente, 49% de pacientes con eventos de enfermedad hepática severa no tenían diagnóstico previo de enfermedad hepática crónica 6.
Limitaciones y Trampas Comunes
Limitaciones del FIB-4
- Precisión moderada para confirmar fibrosis avanzada (valor predictivo positivo 60-80%), aunque excelente para excluirla 1, 4, 3
- Rendimiento subóptimo en enfermedad hepática alcohólica y hepatitis autoinmune comparado con hepatitis viral y NAFLD 5, 3
- Afectado por inflamación aguda: Puede elevar falsamente el puntaje 3
- Mejor para distinguir F3-F4 que F2: Puede perder algunos pacientes con fibrosis moderada (F2) en evaluación inicial 1
Cómo Evitar Errores
- Siempre usar puntos de corte ajustados por edad (≥65 años usar 2.0, no 1.3) 1, 2
- No usar FIB-4 como única prueba en rango indeterminado: Siempre proceder con elastografía o ELF 1
- No ignorar FIB-4 alto por enzimas hepáticas normales: 30-40% de pacientes con fibrosis avanzada tienen transaminasas normales 1
- Reconocer que prevalencia de fibrosis avanzada en atención primaria es 9-15% en pacientes con factores de riesgo metabólicos, mayor de lo previamente creído 1
Aplicación Práctica en Diferentes Poblaciones
NAFLD/MAFLD
- FIB-4 es la prueba no invasiva de primera línea más validada 1, 3, 7
- Usar puntos de corte estándar (<1.3 y >2.67) con ajuste por edad 2, 3
- Puede servir como herramienta de tamizaje para prevención secundaria en población de alto riesgo 5, 7
Hepatitis Viral
- FIB-4 originalmente validado en hepatitis C con excelente rendimiento 2, 5
- Hepatitis B: puntos de corte 1.0 y 2.65 5
- Hepatitis C: puntos de corte 1.45 y 3.25 5
Diabetes Tipo 2 y Prediabetes
- Todos los adultos con diabetes tipo 2 o prediabetes deben ser tamizados con FIB-4, especialmente con obesidad o factores de riesgo cardiometabólico 1
- El rendimiento de FIB-4 puede ser menos óptimo en diabetes tipo 2, con mayor número de pacientes en grupo indeterminado 1
- Requiere manejo multidisciplinario coordinado por hepatólogo para pacientes de alto riesgo 4