What is the management for a patient with alcohol withdrawal syndrome?

Manejo del Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para el síndrome de abstinencia alcohólica moderado a severo, con benzodiazepinas de acción prolongada (diazepam, clordiazepóxido) proporcionando mejor protección contra convulsiones y delirium tremens, mientras que las de acción corta (lorazepam, oxazepam) son más seguras en pacientes con disfunción hepática. 1, 2

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

• Utilice la escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para evaluar la severidad de la abstinencia: un puntaje >8 indica abstinencia moderada, mientras que ≥15 indica abstinencia severa 1
• Los síntomas típicamente se desarrollan dentro de 6-24 horas después del último consumo de alcohol e incluyen hipertensión, taquicardia, temblores, hiperreflexia, irritabilidad, ansiedad, cefalea, náuseas y vómitos 1, 3
• Identifique factores de riesgo para abstinencia severa: consumo crónico excesivo, historia de convulsiones generalizadas, historia de delirium tremens 4
• Busque signos de abstinencia severa: ansiedad, agitación, temblor, sudoración excesiva, alteración de la conciencia y alucinaciones 4

Tratamiento Farmacológico Agudo

Benzodiazepinas (Primera Línea)

• Para pacientes sin enfermedad hepática: Use benzodiazepinas de acción prolongada como diazepam (aprobado por FDA para abstinencia alcohólica aguda, útil para agitación, temblor, delirium tremens inminente o establecido, y alucinosis) 2 o clordiazepóxido, que ofrecen mejor protección contra convulsiones y delirium 1
• Para pacientes con disfunción hepática: Use benzodiazepinas de acción corta o intermedia como lorazepam u oxazepam, que son más seguras en este contexto 1, 5
• Prefiera un régimen guiado por síntomas (symptom-triggered) en lugar de dosis fijas para prevenir acumulación del fármaco 1
• Limite el uso de benzodiazepinas a 7-10 días para evitar potencial de abuso 1, 4
• La duración efectiva del tratamiento no ha sido evaluada sistemáticamente más allá de 4 meses 2

Alternativas y Terapia Adyuvante

• Carbamazepina: Alternativa apropiada a benzodiazepinas en pacientes ambulatorios con síntomas leves a moderados 6, 7
• Gabapentina: Puede usarse como terapia adyuvante o alternativa para síntomas leves a moderados 7
• Evite: Los neurolépticos aumentan el riesgo de convulsiones; los betabloqueadores aumentan el riesgo de alucinaciones; la clonidina aumenta el riesgo de pesadillas 4
• No use acamprosato, naltrexona o disulfiram durante la abstinencia aguda, ya que no son beneficiosos en esta fase 4

Suplementación Nutricional Crítica

• Tiamina (Vitamina B1): Administre 100-300 mg/día para prevenir encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, que es una emergencia médica 8
• Use dosis altas para compensar la absorción deficiente 4
• En pacientes con estado nutricional muy pobre o complicaciones severas, administre tiamina intravenosa (aunque existen reportes raros de reacciones anafilácticas) 4
• Continue la suplementación por 2-3 meses post-alta 8

Manejo de Complicaciones Severas

• Convulsiones generalizadas: Trate con benzodiazepinas orales 4
• Delirium tremens: Las benzodiazepinas son más efectivas que los neurolépticos para prevenir mortalidad relacionada con delirium; con soporte adecuado de líquidos-electrolitos, monitoreo continuo de signos vitales y soporte respiratorio si es necesario, la mortalidad es <3% 4
• Casos severos: Pueden requerir admisión a UCI y uso de barbitúricos o propofol 3
• Los agonistas α2 (clonidina, dexmedetomidina) y betabloqueadores pueden usarse como tratamientos adyuvantes para controlar hiperactividad neuroautonómica 3
• Los agentes neurolépticos pueden ayudar a controlar alucinaciones 3

Tratamiento Psicosocial (Componente Esencial)

• El soporte individual y la comunicación efectiva reducen el riesgo de síndrome de abstinencia severo 4
• Implemente los principios de tratamiento: (1) ayudar al paciente a aceptar su falta de control sobre el alcohol, (2) proporcionar educación sobre dependencia alcohólica, (3) ayudar al paciente a lograr autocontrol para mantener abstinencia 5
• Las intervenciones breves usando el modelo FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy) han demostrado reducir morbilidad y mortalidad relacionadas con el consumo 5
• La terapia grupal como Alcohólicos Anónimos proporciona soporte de pares y es crucial para prevenir recurrencia 5, 1
• La terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento son efectivos 1
• Involucre a la familia activamente, ya que la dependencia alcohólica es un trastorno familiar disfuncional 5

Prevención de Recaídas (Post-Desintoxicación)

Inicie medicamentos para prevención de recaídas SOLO después de completar la desintoxicación, no durante la abstinencia activa: 8

• Acamprosato: Inicie 3-7 días después del último consumo de alcohol, después de que los síntomas de abstinencia se resuelvan; dosis de 1,998 mg/día para pacientes ≥60 kg; período de tratamiento de 3-6 meses 1
• Naltrexona: 25 mg durante los primeros 1-3 días, luego aumentar a 50 mg diarios; período de tratamiento de 3-12 meses; NO recomendada en pacientes con enfermedad hepática alcohólica debido al riesgo de hepatotoxicidad 5, 1
• Baclofeno: Muestra promesa para aumentar tasas de abstinencia; la ANSM francesa recomienda no exceder 80 mg/día 1
• Topiramato: Demuestra eficacia en reducir consumo excesivo y se asocia con disminución de enzimas hepáticas 1
• Disulfiram: No se usa comúnmente debido a hepatotoxicidad potencial en pacientes con enfermedad hepática 1, 5

Criterios para Manejo Ambulatorio vs. Hospitalario

Manejo ambulatorio apropiado para:

• Pacientes con síntomas leves a moderados sin factores de riesgo adicionales para desarrollar abstinencia severa o complicada 7
• Pacientes que pueden ser monitoreados diariamente hasta por 5 días después de su último consumo 7

Requieren hospitalización:

• Pacientes con historia de abstinencia severa (convulsiones, delirium tremens) 8
• Pacientes con comorbilidades psiquiátricas significativas 8
• Pacientes con enfermedad hepática significativa 8
• Pacientes ancianos, con trastornos psiquiátricos o somáticos graves, o dependientes de otras sustancias (estos fueron excluidos de la mayoría de los ensayos) 4

Monitoreo y Seguimiento

• Evalúe comorbilidades psiquiátricas (trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, esquizofrenia) y otros trastornos por uso de sustancias, incluyendo dependencia de nicotina 1
• Coordine la atención entre hepatólogos y especialistas en adicciones (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales) 1
• Monitoree signos vitales estables sin taquicardia, hipertensión o fiebre por al menos 24 horas antes del alta 8
• Verifique resolución completa de síntomas de abstinencia usando escalas validadas como CIWA-Ar, con puntajes consistentemente <8 8

Errores Comunes a Evitar

• No reconocer la progresión a formas severas de abstinencia (delirium tremens, convulsiones) 1
• Prescribir benzodiazepinas por más tiempo del necesario (más allá de 7-14 días), lo que aumenta el riesgo de dependencia 8
• Pasar por alto trastornos concurrentes por uso de sustancias que pueden complicar la recuperación 8
• Usar naltrexona en pacientes con enfermedad hepática alcohólica 5, 1
• Iniciar medicamentos para prevención de recaídas durante la abstinencia activa en lugar de después de la desintoxicación completa 8