Soluciones Antikalémicas Más Usadas en un Hospital
Para el manejo agudo de hipercalemia en el hospital, las soluciones más utilizadas son calcio intravenoso para estabilización cardíaca inmediata, insulina con glucosa para redistribución intracelular de potasio, y bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis metabólica concomitante. 1
Clasificación de Severidad y Evaluación Inicial
Antes de iniciar tratamiento, es fundamental verificar que no se trate de pseudohipercalemia por hemólisis, técnica de flebotomía inadecuada o cierre repetido del puño durante la extracción 2. La hipercalemia se clasifica como:
- Leve: 5.0-5.9 mEq/L
- Moderada: 6.0-6.4 mEq/L
- Severa: ≥6.5 mEq/L 2
Los cambios electrocardiográficos (ondas T picudas, aplanamiento de ondas P, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS) indican necesidad de tratamiento urgente independientemente del nivel de potasio 2.
Soluciones para Manejo Agudo Hospitalario
1. Calcio Intravenoso (Estabilización de Membrana Cardíaca)
El calcio es la primera línea para protección cardíaca inmediata en hipercalemia con cambios electrocardiográficos 1, 2:
- Gluconato de calcio 10%: 15-30 mL IV en 2-5 minutos 2
- Cloruro de calcio 10%: 5-10 mL IV en 2-5 minutos 2
- Inicio de acción: 1-3 minutos 1, 3
- Duración: 30-60 minutos (temporal) 1, 2
Caveat importante: El calcio NO reduce el potasio sérico, solo estabiliza el miocardio 1, 2. Si no hay mejoría electrocardiográfica en 5-10 minutos, se puede administrar otra dosis 4.
2. Insulina con Glucosa (Redistribución Intracelular)
La insulina con glucosa es el tratamiento más efectivo para reducir rápidamente el potasio sérico mediante redistribución intracelular 1, 5:
- Dosis estándar: 10 unidades de insulina regular IV + 50 mL de dextrosa al 50% (25g) 1, 3
- Dosis alternativa para hipercalemia severa (>6.5 mEq/L): 20 unidades de insulina regular en infusión IV durante 60 minutos + 60g de glucosa 6
- Inicio de acción: 15-30 minutos 3, 2
- Efecto máximo: 30-60 minutos 1, 3
- Duración: 4-6 horas 3, 2
Mecanismo: La insulina activa la bomba Na+/K+-ATPasa, transportando 2 iones de potasio al interior celular mientras mueve 3 iones de sodio al exterior 3.
Monitoreo crítico:
- Glucosa cada hora durante 4-6 horas 3, 7
- Potasio cada 2-4 horas 3, 2
- Factores de riesgo para hipoglucemia: glucosa basal baja, ausencia de diabetes, sexo femenino, función renal alterada, bajo peso corporal 3, 7
Pitfall importante: La insulina NO elimina potasio del cuerpo, solo lo redistribuye temporalmente. Puede ocurrir hipercalemia de rebote después de 2-4 horas cuando el efecto de la insulina disminuye 3, 2.
3. Salbutamol Nebulizado (Redistribución Intracelular)
El salbutamol nebulizado es una terapia adyuvante efectiva que complementa la insulina 1, 5:
- Dosis: 20 mg en 4 mL nebulizado 1, 2
- Efecto máximo: 90-120 minutos 5
- Reducción de potasio: 1.18-1.29 mEq/L a los 90-120 minutos 5
- Duración: 2-4 horas (corta) 1, 2
El salbutamol tiene eficacia comparable a insulina-dextrosa y puede usarse en combinación para efecto sinérgico 5.
4. Bicarbonato de Sodio IV (Solo con Acidosis Metabólica)
El bicarbonato de sodio SOLO debe usarse en pacientes con hipercalemia Y acidosis metabólica concomitante (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L) 1, 2:
- Mecanismo: Aumenta la excreción urinaria de potasio mediante mayor entrega distal de sodio y alcalinización urinaria 2
- Inicio de acción: 30-60 minutos (NO inmediato) 2
- Indicación específica: Pacientes con acidosis metabólica 1, 2
Pitfall crítico: NO usar bicarbonato en pacientes sin acidosis metabólica, ya que la evidencia de eficacia es limitada en ausencia de acidosis 2, 5.
5. Diuréticos de Asa (Eliminación Renal)
Los diuréticos de asa aumentan la excreción urinaria de potasio en pacientes con función renal adecuada 2:
- Furosemida: 40-80 mg IV 2
- Requisito: Función renal residual adecuada (no oligúricos) 1
- Mecanismo: Aumentan el flujo urinario y la entrega distal de sodio, estimulando la excreción de potasio 2
6. Resinas Quelantes de Potasio (Eliminación Gastrointestinal)
Poliestireno Sulfonato de Sodio (Kayexalate) - Uso Limitado
El poliestireno sulfonato de sodio tiene limitaciones significativas y NO debe usarse para manejo agudo 2, 8:
- Dosis oral: 15-60g diarios (15g, 1-4 veces/día) 8
- Dosis rectal: 30-50g cada 6 horas 8
- Inicio de acción: Retardado (horas) 2
- Contraindicaciones: Enfermedad obstructiva intestinal, neonatos con motilidad intestinal reducida 8
- Advertencia FDA: Riesgo de necrosis intestinal, especialmente con sorbitol concomitante 2, 8
La FDA recomienda NO usar como tratamiento de emergencia debido al inicio de acción retardado 8.
Quelantes Nuevos (Preferidos para Manejo Crónico)
Los quelantes nuevos son superiores para manejo a largo plazo y permiten mantener terapia con inhibidores RAAS 1, 2:
- Patiromer (Veltassa): 8.4g una vez al día, titulable hasta 25.2g diarios; inicio de acción ~7 horas 2
- Ciclosilicato de Zirconio Sódico (SZC/Lokelma): 10g tres veces al día por 48 horas, luego 5-15g una vez al día; inicio de acción ~1 hora 1, 2
Estos agentes son efectivos para hipercalemia crónica y permiten optimización de dosis de inhibidores RAAS en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica 1.
7. Hemodiálisis (Eliminación Definitiva)
La hemodiálisis es el método más confiable y efectivo para eliminar potasio del cuerpo 1, 2, 9:
- Indicaciones: Hipercalemia severa refractaria a tratamiento médico, oliguria, enfermedad renal terminal 1, 2
- Efectividad: Elimina potasio total del cuerpo (no solo redistribuye) 1
Algoritmo de Tratamiento Hospitalario
Hipercalemia con Cambios ECG o Síntomas (Emergencia)
- Inmediato: Calcio IV (gluconato 15-30 mL o cloruro 5-10 mL en 2-5 minutos) 2
- Simultáneamente: Insulina 10 unidades IV + dextrosa 50% 50 mL 1, 3
- Adyuvante: Salbutamol 20 mg nebulizado 1, 5
- Si acidosis metabólica: Bicarbonato de sodio IV 1, 2
- Si función renal adecuada: Furosemida 40-80 mg IV 2
- Monitoreo: ECG continuo, potasio cada 2-4 horas, glucosa cada hora 3, 2
- Si refractario u oligúrico: Hemodiálisis urgente 1, 2, 9
Hipercalemia Moderada sin Cambios ECG (K+ 6.0-6.4 mEq/L)
- Insulina-dextrosa + salbutamol nebulizado 1, 5
- Diuréticos de asa si función renal adecuada 2
- Eliminar causas reversibles (medicamentos, suplementos) 2
- Considerar quelantes de potasio para manejo subagudo 2
Hipercalemia Leve (K+ 5.0-5.9 mEq/L)
- Identificar y eliminar causas contribuyentes 2
- Optimizar diuréticos 2
- Considerar quelantes nuevos (patiromer o SZC) si en inhibidores RAAS 1, 2
- Monitoreo: potasio en 7-10 días 2
Errores Comunes a Evitar
- NO confiar solo en ECG: Los cambios electrocardiográficos son variables y menos sensibles que los valores de laboratorio 2
- NO usar bicarbonato sin acidosis metabólica: Solo está indicado cuando hay acidosis concomitante 1, 2
- NO olvidar glucosa con insulina: Riesgo alto de hipoglucemia potencialmente mortal 3, 7
- NO depender solo de terapias temporales: Calcio, insulina y beta-agonistas NO eliminan potasio del cuerpo, solo temporalizan 3, 2
- NO usar poliestireno sulfonato para emergencias: Inicio de acción retardado y riesgo de necrosis intestinal 2, 8
- NO discontinuar inhibidores RAAS precipitadamente: Usar quelantes nuevos para mantener estas terapias salvavidas 1, 2